3.2. Лечение пациентов с резектабельной меланомой кожи III стадии и эквивалентом III стадии

Пациенты с меланомой кожи III стадии представляют собой неоднородную группу пациентов с позиции лечебной тактики. С практической точки зрения следует различать резектабельный процесс и нерезектабельный местно-распространенный процесс (включая конгломераты лимфатических узлов и/или транзитные или сателлитные метастазы - клинические варианты IIIB или IIIC/D стадии). Рекомендации по лечению пациентов нерезектабельной меланомой кожи IIIC/D будут рассмотрены в разделе 3.4.

- Рекомендуется выполнить адекватное иссечение первичной опухоли (если не было выполнено ранее) (см. раздел 3.1) для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельной меланомой кожи III стадии при наличии клинически или радиологически определяемых метастазов в регионарных лимфоузлах для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли [339 - 342].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При проведении лимфаденэктомии пациентам меланомой кожи III стадии для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли рекомендуется выполнять максимально полное удаление клетчатки анатомической области, в лимфатических узлах которой выявлены метастазы меланомы (например, Ib - V уровни клетчатки шеи (Ia - по показаниям), I - III уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы) [339 - 342].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при клинически определяемом поражении глубоких паховых лимфатических узлов большое внимание следует уделить наружным подвздошным лимфатическим узлам. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых лимфатических узлов (более 3) или поражения узла Пирогова-Розенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных лимфатических узлов, так как частота их поражения может достигать 20 - 24% [343].

- Рекомендуется определять следующие параметры при патолого-анатомическом исследовании метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы для правильного стадирования и определения прогноза заболевания [54, 168, 344]:

1. количество удаленных лимфатических узлов;

2. количество пораженных лимфатических узлов;

3. характер поражения лимфатических узлов:

- частичное поражение (количество лимфатических узлов);

- полное поражение (количество лимфатических узлов);

- прорастание капсулы (количество лимфатических узлов).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется предлагать пациентам после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения (см. раздел 3.3) [223, 345 - 352].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется взрослым пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии в целях снижения вероятности регионарного рецидива при отсутствии противопоказаний предлагать профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения [353, 354].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: по данным проведенных исследований, послеоперационная лучевая терапия снижает риск регионарного рецидива у пациентов с высоким риском, но не оказывает влияния на общую выживаемость [354]. К факторам высокого риска регионарного рецидива относят:

1. поражение 1 и более околоушного лимфатического узла, 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3 см), 3 и более пахово-бедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 4 см);

2. прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла [354, 355] 179].

Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах: 50 - 66 Гр за 25 - 33 фракций в течение 5 - 7 нед. (УДД 4, УУР C) [356]; 48 Гр за 20 фракций в течение 4 нед. (УДД 2, УУР B) [354]. Использование новых методик дистанционной лучевой терапии, таких как IMRT, VMAT, позволяет снижать повреждение здоровых тканей [357, 358].

При наличии нерезектабельных метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно проведение паллиативной лучевой терапии на эту область. Используются различные режимы лечения, например: 48 Гр за 20 фракций в течение 4 нед. [353]; 50 Гр за 20-фракции в течение 4 нед. [258].