3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I - II)

- Рекомендуется пациентам с I - II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250]:

- 0,5 см для меланомы in situ;

- 1 см при толщине опухоли по Бреслоу <= 2 мм;

- 2 см при толщине опухоли > 2 мм.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины [245, 251 - 254].

- Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4 - 8 нед (см. также раздел 2.5) [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, установленного клинически, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на 2 см, так как без точных знаний микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики) [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется в случае подтверждения у пациента диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссечь с большим отступом в сроки до 4 - 8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли с целью профилактики рецидива меланомы в области рубца (см. раздел 3.1) [158, 159, 235 - 237, 239, 241, 243, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний или при наличии опухолевых клеток в краях резекции после удаления первичной опухоли и невозможности повторного удаления опухоли взрослым пациентам рекомендуется проведение локальной лучевой терапии в следующих режимах: 64 - 68 Гр за 32 - 35 фракций в течение 6 - 7 нед; 50,0 - 57,5 Гр за 20 - 23 фракции в течение 4 - 5 нед [255 - 258].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У взрослых пациентов не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы, так и на область первичной опухоли [259 - 264].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии [248, 265 - 281].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

- Вопрос о выполнении лимфодиссекции у взрослых пациентов в случае обнаружения микрометастазов в сторожевом лимфатическом узле рекомендуется обсудить с пациентом, взвесив потенциальные риски такой операции и ожидаемую пользу с учетом данных исследования MSLT-II [273]. Альтернативой выполнения безотлагательной лимфодиссекции может стать тщательное наблюдение за регионарным лимфоколлектором при помощи экспертного УЗИ [273].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Особое внимание в рамках патолого-анатомического исследования операционного материала рекомендуется уделить морфологическому исследованию удаленного сторожевого лимфатического узла (узлов) при биопсии сторожевого лимфатического узла: настоятельно рекомендуется выполнить как можно больше срезов, а также помимо окраски гематоксилином и эозином использовать иммуногистохимическое окрашивание на меланома-специфические маркеры (Melan A, тирозиназа, HMB45 или SOX-10). Иммуногистохимическое окрашивание рекомендуется рутинно выполнять в при отсутствии признаков метастатического поражения по данным окрашивания гематоксилином и эозином [282 - 297].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- В отсутствие возможности выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла рекомендуется максимально тщательно исследовать регионарные лимфатические узлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием [298 - 302].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).