2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 - 3 мм (0,1 - 0,3 см)) [8, 157 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок лентиго на лице, требующий дифференциальной диагностики с лентиго-меланомой, гигантские врожденные невусы с участками, подозрительными на озлокачествление и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз [157].

Также следует помнить, что у детей меланома кожи представляет собой крайне редкое заболевание. Недавний анализ более 20 000 меланоцитарных новообразований, удаленных у итальянских детей и подростков за 20-летний период, показал, что 87% из 38 меланом были в возрасте 15 - 19 лет, без случаев меланомы у детей моложе 10 лет [40], а для диагностики 1 меланомы у ребенка моложе 18 лет иссекают 594 доброкачественных новообразования [160]. В этой связи тщательное динамическое наблюдение за подозрительным новообразованием может быть наилучшей тактикой у детей [161].

- Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений [54, 100 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения [8, 100, 101, 103 - 106].

- Рекомендуется проводить прижизненное патолого-анатомическое исследование операционного материала, в заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза [162 - 172]:

Обязательные характеристики:

- определение максимальной толщины опухоли в миллиметрах по Бреслоу;

- определение уровня инвазии по Кларку;

- указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;

- определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм²) при толщине опухоли до 1 мм включительно;

- оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток;

- наличие транзиторных или сателлитных метастазов.

Дополнительные характеристики:

- локализация опухоли;

- наличие или отсутствие спонтанной регрессии;

- нейротропизм;

- лимфоидная инфильтрация;

- гистологический подтип;

- ангиолимфатическая инвазия.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с меланомой кожи, если диагностированы или заподозрены регионарные и отдаленные метастазы меланомы, и при метастазах меланомы без выявленного первичного очага выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF (экзон 15) в биопсийном материале (или ранее удаленных лимфатических узлов, или первичной опухоли (если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений)) - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [54, 173 - 184].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2) - дети.

- Рекомендуется пациентам с меланомой кожи при отсутствии мутации в гене BRAF выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах NRAS (экзон 3) и KIT (экзоны 8, 9, 11, 13, 14, 17, 18) в биопсийном (операционном) материале или выполнить широкое молекулярное тестирование, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, и это может повлиять на выбор схемы таргетной терапии (в частности, назначение ингибиторов протеинкиназы или моноклональных антител) при лечении метастатического процесса [185 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) - дети.

- Рекомендуется при меланоме слизистых оболочек, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KIT в биопсийном (операционном) материале (экзоны 8, 9, 11, 13, 14, 17, 18) - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [185 - 198] [197, 201 - 203], при отсутствии мутации в гене KIT рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF (экзон 15) в биопсийном материале.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) - дети.

- Детям старше 12 лет рекомендовано выполнять эксцизионную биопсию новообразований кожи при подозрении на невус Спитц с целью дифференциальной диагностики с ювенильной меланомой кожи [161].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: подозрение должны вызывать беспигментные папулонодулярные образования, размер более 8 - 10 мм, быстрое увеличение размеров. При наличии асимметрии образования или изъязвления поверхности эксцизионную биопсию целесообразно выполнить пациентам любого возраста [161].

- Рекомендуется все случаи меланомы кожи у детей в возрасте до 18 лет направлять на консультацию очно или посредством телемедицины для получения второго мнения относительно патологоанатомического диагноза в референсный центр [44 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с меланомой кожи и слизистых оболочек при выявлении регионарных и/или отдаленных метастазов меланомы выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале; при отсутствии данных мутаций рекомендуется выполнить комплексное геномное профилирование на мутации и транслокации в протоонкогенах методом высокопроизводительного секвенирования (NGS), когда такой анализ может повлиять на выбор лекарственной терапии [175 - 177, 179 - 183, 190, 204 - 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с меланоцитарными опухолями кожи и слизистых оболочек: при невозможности однозначного определения злокачественного или доброкачественного характера новообразования по результатам гистологического исследования в лаборатории экспертного уровня выполнить молекулярно-генетическое исследование на "модификаторные" молекулярные нарушения в биопсийном или операционном материале (если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений) - это может помочь в прояснении гистологической картины. Молекулярное-генетическое исследование целесообразно начинать с тестирования на делецию гена CDKN2A и амплификацию гена RREB1; при отсутствии данных нарушений рекомендуется выполнить комплексное геномное профилирование на нарушения копийности протоонкогенов и генов-супрессоров методом мультиплексной амплификации лигированных проб (MLPA) или высокопроизводительного секвенирования (NGS) [227 - 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом спитцоидной меланомы выполнить молекулярно-генетическое исследование на мутации в промоторной области гена TERT в биопсийном или операционном материале (если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений) - это может помочь в выявлении опухолей с высоким и очень высоким риском метастазирования [230].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется при подозрении на наследственный характер заболевания (первично-множественные злокачественные опухоли и/или отягощенный семейный онкологический анамнез) - рекомендовать консультацию врача-генетика с последующим молекулярно-генетическим исследованием для исключения или подтверждения какого-либо из синдромов предрасположенности к опухолям [231].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).