2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов меланомы [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов, суммированные в таблице 7 [122 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования.

- Рекомендуется после установления диагноза выполнять ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) регионарных лимфатических узлов пациентам с 0 - IV стадией в целях выявления метастазов в лимфатические узлы [99, 128].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется с целью оценки распространенности опухолевого процесса пациентам с клинической стадией IIA - IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза - компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее ПЭТ/КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] в режиме "все тело" [126, 128 - 132].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1) - для взрослых.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) - для детей.

Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 недель после установки диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на обзорную в двух проекциях рентгенографию органов грудной клетки, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием - на УЗИ органов брюшной полости и малого таза [133].

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием:

- пациентам с меланомой IIB - IV стадии для скрининга бессимптомных метастазов в головной мозг,

- пациентам с неврологической симптоматикой независимо от стадии заболевания,

- пациентам с метастазами меланомы в головном мозге после локального и системного лечения для оценки эффективности проведенного лечения [128, 134 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1) - для взрослых.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2) - для детей.

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного средства в режимах T1 в аксиальной проекции (толщина среза 1 - 1,5 мм), T2, ДВИ, FLAIR (толщина среза 3 - 5 мм). После внутривенного введения контрастного вещества: T1 в аксиальной проекции (толщина среза 1 - 1,5 мм), 3D T1 взвешенные изображения высокого разрешения в аксиальной (или сагиттальной) плоскости с захватом всей головы с применением технологии изотропного воксела (1 мм x 1 мм x 1 мм). Проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга возможно только при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографию.

- Рекомендуется всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки выполнять ректороманоскопию и биопсию с целью точного измерения расстояния от анокутанной линии до нижнего полюса опухоли и получения материала для гистологического исследования [141, 142].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3) - для взрослых.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) - для детей.

Комментарий: точное определение локализации нижнего полюса опухоли необходимо при планировании хирургического лечения, в особенности при решении вопроса о возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции у пациентов с меланомой прямой кишки. Выполнение биопсии необходимо для дифференциальной диагностики меланомы и рака прямой кишки. Макроскопической картины опухоли недостаточно для постановки диагноза. До 30% случаев меланомы анального канала и прямой кишки представлены беспигментными меланомами, которые макроскопически могут быть интерпретированы как полипы или внутренние геморроидальные узлы [143].

- Рекомендуется после установления диагноза всем взрослым пациентам с аноректальной локализацией меланомы выполнить колоноскопию для оценки распространенности опухолевого поражения со стороны слизистой оболочки с биопсией из очагов, подозрительных в отношении меланомы [144].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется с целью определения распространенности заболевания выполнить МРТ малого таза всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки перед определением тактики лечения [141].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Несмотря на отсутствие исследований о роли МРТ малого таза в диагностике меланомы анального канала и прямой кишки, принципы планирования хирургического лечения схожи с таковыми для рака прямой кишки, что позволило экстраполировать показания для данного метода диагностики [145 - 148].

- Рекомендуется указывать в протоколе заключения МРТ малого таза при меланоме анального канала или прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения следующую информацию: размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально пораженными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки - наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход [141, 149].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) - для взрослых.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) - для детей.

Комментарий: современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространенности опухоли [150]. Окончательное принятие решение о тактике лечения пациентов раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.

- Рекомендуется после установления диагноза выполнить пациентам биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью морфологического подтверждения метастатического процесса [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов детского возраста использовать седацию, общую анестезию или альтернативные методики (такие как "кормление-сон", игровая терапия и т.д.) для получения качественных диагностически значимых изображений во время МРТ или КТ или ПЭТ-КТ или других инструментальных методов исследования [151 - 156].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).