3.3.1. Рекомендации по проведению неоадъювантной терапии меланомы кожи III стадии и эквивалентом III стадии

3.3.1 Рекомендации по проведению неоадъювантной терапии меланомы кожи III стадии и эквивалентом III стадии

Введение: Данные недавно проведенных исследований демонстрируют весьма обнадеживающие результаты при проведении неоадъювантной иммунотерапии, у пациентов с меланомой с поражением регионарных лимфатических узлов. Судя по всему, такая тактика обладает преимуществом перед стандартным подходом. Вероятно, в ближайшее время, объемы хирургических вмешательств при эквиваленте IIIB - D стадии меланомы также будут пересмотрены в сторону уменьшения травматичности и объема удаляемых тканей (удаление индексных узлов вместо полного удаления всего лимфоколлектора). Однако к настоящему времени у нас недостаточно данных, чтобы рекомендовать уменьшение объема хирургического вмешательства, тем не менее вполне достаточно данных, чтобы рекомендовать неоадъювантный подход для пациентов с резектабельными метастазами меланомы [392 - 397].

- Рекомендуется взрослым пациентам с поражением регионарных лимфоузлов (IIIB - D стадия заболевания или ее эквивалент) проведение предоперационной иммунотерапии с последующим выполнением регионарной лимфаденэктомии и последующей адъювантной терапией (вместе с неоадъювантной терапией - общей длительностью до 12 месяцев [398] [399]. Режимы применения приведены в таблице ниже (Таблица 11).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Таблица 11. Режимы применения неоадъювантной терапии.

	Лекарственный препарат	Доза	Путь введения	Дни введения/ приема	Длительность цикла
Комбинированная иммунотерапия aCTLA4 + aPD1 [398] (предпочтительный режим)	Ипилимумаб**	80 мг	в/в кап.	1 раз в 21 день	С последующей полной регионарной лимфаденэктомией и, если применимо, резекцией транзитных метастазов на 6-й неделе. Пациентам, с полным или почти полным патоморфологическим ответом на лечение (<= 10% остаточной жизнеспособной опухоли). не получают никакого адъювантного лечения (только наблюдение). а пациентов, с неполным патоморфологическим ответом частичный ответ (от 11 до 50% остаточной жизнеспособной опухоли) или отсутствием ответа (> 50% остаточной жизнеспособной опухоли). далее получают адъювантную терапию дабрафенибом (в дозе 150 мг два раза в день) и траметннибом (в дозе 2 мг один раз в день) в течение 46 недель (при мутации BRAF V600E или V600K). или получают дополнительные 11 циклов адъювантной терапии ннвоцумабом** (в дозе 480 мг) каждые 4 недели (при отсутствии мутации в BRAF).
	Ниволумаб**	240 мг	в/в кап.
Монотерапия aPD1 [399]	Пембролизумаб**	200 мг	в/в кап.	1 раз в 21 день,	до 2 мес. (3 введения) перед лимфаденэктомией, с последующим продолжением; суммарно до 12 мес. терапии

- Рекомендуется пациентам, получающим предоперационную (неоадъювантную) иммунотерапию с поражением регионарных лимфоузлов (IIIB - D стадия заболевания или ее эквивалент) провести оценку патоморфологического ответа после проведения регионарной лимфаденэктомии [396, 398 - 402].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с прогрессированием на фоне предоперационной (неоадъювантной) иммунотерапии с поражением регионарных лимфоузлов (IIIB - D стадия заболевания или ее эквивалент) и наличием мутации в гене BRAF переключение на адъювантную комбинированную терапию ИПК BRAF и MEK [398] [403] (Таблица 11).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).