2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у взрослых и детей с содружественным косоглазием, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие косоглазия и сопутствующих рефракционных нарушений [1, 4, 6, 7, 8, 12, 15, 18, 19, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у взрослых и детей с содружественным косоглазием, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки влияния имеющейся коррекции на величину девиации, состояние бинокулярных функций и остроту зрения [1, 4, 6, 7, 8, 12, 15, 18, 19, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) с оптимальной коррекцией у взрослых и детей с содружественным косоглазием, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью определения влияния оптимальной коррекции на величину девиации, состояние бинокулярных функций и максимальную корригированную остроту зрения [1, 4, 6, 7, 8, 12, 15, 18, 19, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора, методами регистрации оптокинетического нистагма и зрительных вызванных потенциалов. Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет - по кольцам Ландольта или тестам "E". За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки [25, 26].

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) детям и взрослым с содружественным косоглазием с целью оценки динамической рефракции глаза, выявления рефракционных нарушений, сопутствующих содружественному косоглазию, и оценки их потенциального влияния на величину девиации [1, 8, 19, 23, 25, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей и взрослых с содружественным косоглазием с целью оценки статической рефракции глаза, выявления рефракционных нарушений, сопутствующих содружественному косоглазию, и назначения соответствующей коррекции [1, 8, 19, 23, 25, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для рефрактометрии (A03.26.008) использовать методы авторефрактометрии или авторефрактокератометрии в качестве основного метода объективного исследования рефракции у детей и взрослых с содружественным косоглазием целью выявления аметропий, сопутствующих содружественному косоглазию и назначения коррекции [23, 25, 27, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: авторефракто- и авторефрактокератометрия - надежный метод диагностики нарушения рефракции. Метод позволяет исследовать рефракцию быстро и точно у взрослых и детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей старше одного года исследование возможно с использованием ручной модификации авторефрактометра, у детей до 1 года может быть использован педиатрический дистанционный авторефрактометр [25, 27].

- Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) когда авторефрактометрия невозможна или дает некорректные результаты в силу возраста или иных причин у детей и взрослых с содружественным косоглазием с целью объективной оценки рефракции и назначения коррекции [23, 25, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: скиаскопия (ретиноскопия) с использованием плоского зеркала офтальмоскопа ручного зеркального или с помощью электрического офтальмоскопа является надежным методом оценки рефракции, однако обладает низкой точностью в диагностике астигматизма, в особенности его главных меридианов [23, 25, 31].

- Рекомендуются инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) - глазных капель циклопентолата 1% в качестве антихолинэргического средства взрослым и детям 3-х лет и старше с содружественным косоглазием с целью диагностики и создания достаточной для определения рефракции циклоплегии [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: циклопентолат 1% закапывают по 1 - 2 капли два раза с интервалом в 15 - 20 минут. Закапывание в конъюнктивальный мешок 1 - 2 глазных капель тропикамида** 0,5; 1% два раза с интервалом в 5 минут вызывает менее глубокую, чем циклопентолат 1%, циклоплегию [32, 33]. Согласно инструкции, тропикамид** 0,5% следует применять с осторожностью у детей грудного возраста, тропикамид** 1% противопоказан детям в возрасте до 6 лет.

- Рекомендуется исследование имеющихся очков с помощью диоптриметра или методом нейтрализации у взрослых и детей с содружественным косоглазием с целью определения рефракции очковых линз и их соответствия рецепту и/или рефракции пациента [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется измерение угла косоглазия (A02.26.010) по Гиршбергу и/или с помощью призм у детей и взрослых с содружественным косоглазием с целью определения величины девиации, влияния на нее оптической коррекции и определения тактики лечения [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: измерение угла косоглазия у маленьких детей возможно с помощью дистанционного педиатрического рефрактометра [27, 29].

- Рекомендуется исследование подвижности глаза (A02.26.028), путем перемещения фиксационного объекта в восьми направлениях взора, у детей и взрослых с косоглазием с целью выявления нарушений подвижности глаз и дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для определения подвижности глаз перемещают фиксационный объект, за которым пациент следит глазами, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх - вправо, вверх - влево, вниз - вправо, вниз - влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в полном объеме. Для исключения несодружественного косоглазия определяют функции всех глазодвигательных мышц.

- Рекомендуется исследование бинокулярных функций - определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024) взрослым и детям с содружественным косоглазием, начиная с возраста, когда ребенок способен выполнять тесты с целью оценки выраженности бинокулярных нарушений и определения дальнейшей тактики лечения [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 18, 19, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: определение бинокулярных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, глубинного, или стереоскопического, зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и других функций [1, 2, 34].

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой, поляризационной и фазовой (во времени) [2, 8, 34]. В клинической практике чаще используют механическую, цветовую и поляризационную гаплоскопию.

Механическая гаплоскопия используется в синоптофоре. В приборе разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется за счет двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляются парные тест-объекты для совмещения и слияния. С помощью синоптофора определяется величина угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. В синоптофоре имеются три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии. Тест-объекты синоптофора могут перемещаться по горизонтали, по вертикали, торзионно (при наклоне в стороны). Прибор используется также для проведения лечебных ортоптических упражнений [2, 6, 8, 34].

У здоровых лиц наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы, отрицательные - существенно меньше положительных, еще меньше вертикальные фузионные резервы. Величина ин- и эксциклорезервов близка к значениям положительных фузионных резервов [6, 34].

Цветовая гаплоскопия осуществляется за счет предъявления пациенту четырех объектов: двух зеленого цвета, одного красного и одного белого в условиях цветового разделения полей зрения - перед правым глазом пациента устанавливают красный светофильтр, перед левым - зеленый. Используют тест Уорса (Worthtest) или четырехточечный цветотест Белостоцкого-Фридмана [2, 5, 6, 34].

Поляризационная гаплоскопия достигается за счет предъявления тест-объектов в поляризационном свете и использования поляризационных фильтров. За счет поляризационного разделения полей зрения предъявляемые тест-объекты видны раздельно правым и левым глазом. Некоторые тесты содержат также общий объект фиксации [2, 23].

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) с оценкой зрительной фиксации у пациентов с содружественным косоглазием, сопровождающимся амблиопией высокой и очень высокой степени с целью определения типа фиксации и определения дальнейшей тактики лечения [1, 2, 8, 22, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется исследование диплопии (A02.26.011) у детей и взрослых с поздно приобретенным содружественным косоглазием, сопровождающимся диплопией с целью определения характеристик диплопии, дифференциальной диагностики с несодружественным косоглазием и определения тактики лечения и коррекции [18, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: необходимо на основании опроса пациента определить вид диплопии: постоянная или периодическая, горизонтальная, вертикальная или комбинированная, проявляется при взгляде вдали и/или вблизи.

- Рекомендуется исследование конвергенции (A02.26.026) у взрослых и у детей с содружественным косоглазием с целью определения сохранности конвергенции и ее динамического изменения [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей и взрослых с содружественным косоглазием с целью выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза [8, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) у детей и взрослых с содружественным косоглазием с целью выявления сопутствующих патологических изменений сетчатки и зрительного нерва [8, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).