3.1.3. Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком среднеампулярного отдела прямой кишки

- Пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр [77, 90, 92].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли. Также можно рассматривать проведение ХЛТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с-Т4аN0M0, cT2-N4aN1-2M0.

- При отсутствии осложнений 3 - 4 степени пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ [84].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: при этом сроки проведения хирургического лечения не должны превышать указанные в разделе 3.1.1 Проведение консолидирующей НАХТ является предпочтительным у пациентов, когда целью лечения является достижение максимальной регрессии опухоли или полного клинического ответа, у пациентов с поражением ЦГР. Также можно рассматривать проведение консолидирующей НАХТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с-Т4аN0M0, cT2-N4aN1-2M0.

- Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c-T4а-N0-2M0, при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с консолидирующей НАХТ [80 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Предпочтение отдается курсу ЛТ 5 x 5 Гр с консолидирующей химиотерапией, а не ХЛТ, учитывая более высокий риск системного, а не локального прогрессирования при отсутствии поражения ЦГР.

- Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT2-T4а-N1-2M0, сT3с-Т4аN0M0 при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение НАХТ с последующим продолжением адъювантной химиотерапии суммарно до 6 месяцев лечения. При отсутствии ответа или росте первичной опухоли возможно рассмотреть проведение предоперационной ХЛТ [94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Отказ от проведения ЛТ или ХЛТ при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год).

- Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сТ2-3bN0-1M0 и отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение хирургического лечения (A16.19.020 - A16.19.021.014) без предоперационной терапии [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Отказ от проведения предоперационного лечения при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год). Рассматривать хирургическое лечение возможно только у пациентов с поражением не более 3 лимфатических узлов и их максимальным размером менее 8 мм по данным МРТ органов малого таза. Данная тактика менее предпочтительна у пациентов мужского пола в связи с близостью к мышцам тазового дна.