3.6. Адъювантная химиотерапия

- Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии [130, 149 - 155].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патолого-анатомического исследования операционного материала и исходного клинического стадирования. Рекомендованная ниже продолжительность адъювантной включает в себя проведенную на предоперационном этапе химиотерапию и химиолучевую терапию.

При исходной распространенности cT3c-T4 и (или) сN1-2 и (или) экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:

при ypT_3-4N₀ или ypT_1-3N₁ - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3 - 6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

при ypT_1-4N₂ или ypT₄N_0-2 - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

при ypT_1-2N₀ - адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) или 3 мес комбинацией XELOX или 3 - 6 мес FOLFOX; в случае, если ХЛТ проводилась при cT1-2N0M0, и патоморфологически опухоль также осталась стадируется в рамках I стадии, то от проведения адъювантной химиотерапии возможно воздержаться;

при ypT₀N₀ адъювантная химиотерапия не проводится или может быть проведена аналогами пиримидина в монорежиме;

При исходной распространенности cT1-3a/bN0-1 и отсутствии экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:

при ypT_0-2N₀ - адъювантная химиотерапия не проводится;

при ypT₃N₀ - в зависимости от исходной стадии возможно наблюдение, адъювантная химиотерапия адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) до 6 месяцев или 3 месяца комбинацией XELOX или 3 - 6 мес FOLFOX;

при ypT_1-4N_1-3 или ypT₄N_0-2 - адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

В случае отсутствия предоперационного лечения:

при pT_3-4N₀ или pT_1-4N_1-2 адъювантная химиотерапия назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки.

Общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 мес. Принимая во внимание результаты исследования IDEA, несмотря на то что в анализ не включались пациенты, которым проводилась предоперационная ХЛТ, в ситуациях неудовлетворительной переносимости лечения, возможно при ypT_0-3N_0-1 ограничиться проведением 3 мес химиотерапевтического лечения режимом XELOX. Обнаруженная MSI опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT₄N₀. Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя аналоги пиримидина, которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (модифицированный режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (таблица 3). Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина** с аналогами пиримидина в течение 6 мес. Оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина** со струйным фторурацилом** (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина** или длительных инфузий фторурацила**) (см. таблицу 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии 2 степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии рака прямой кишки не должны применяться иринотекан** и таргетные препараты, в частности, бевацизумаб** и цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, рамуцирумаб, регорафениб** [156], нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Если адъювантное лечение не было начато в течение 2 - 4 мес, при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.

У пациентов 70 лет и старше, добавление оксалиплатина** к аналогам пиримидина не увеличивает значимо общую выживаемость [130, 157 - 159], тем не менее режим химиотерапии в данной группе пациентов определяется индивидуально. В связи с этим применение оксалиплатина** в этой возрастной группе решается индивидуально - в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни. Для понимания рисков развития осложнений 3 - 5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов у лиц старше 70 лет, желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения

Таблица 3. Режимы аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака

Таблица 4. Режимы оксалиплатина** и аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака