Приказ СФР от 11.04.2025 N 453 "Об утверждении Административного регламента Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов от уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Форма к вариантам 1 - 4)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги "Предоставление инвалидам

(в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства

в соответствии с медицинскими

показаниями, или их законным

представителям компенсации

в размере 50 процентов

от уплаченной ими страховой

премии по договору обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств"

См. данную форму в MS-Word.

Форма к вариантам 1 - 4

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

о предоставлении инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов от уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу предоставить компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, так как я являюсь:

Рисунок 1 инвалидом или ребенком-инвалидом

Рисунок 2 законным представителем инвалида или ребенка-инвалида

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________________

дата рождения: __._________.____ г.

пол: Рисунок 3 мужской Рисунок 4 женский

адрес места жительства: _____________________________________________________

адрес места пребывания: ____________________________________________________

адрес фактического проживания: _____________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: __._________.____ г.

код подразделения (при наличии): ____________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя инвалида или ребенка-инвалида (заполняется, если заявление подается законным представителем инвалида или ребенка-инвалида):

наименование документа: ___________________________________________________

серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя инвалида или ребенка-инвалида: _____________________________________________

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя инвалида или ребенка-инвалида: __._________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________

срок полномочий: __________________________________________________________

наименование актовой записи: _______________________________________________

дата создания записи: _______________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя: ___________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: __._________.____ г.

код подразделения (при наличии): ____________________________________________

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и дата): ______________________________

Сведения об инвалиде (ребенке-инвалиде) (в случае подачи заявления законным представителем инвалида (ребенка-инвалида):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________________

дата рождения: __._________.____ г.

пол: Рисунок 5 мужской Рисунок 6 женский

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________

серия, номер: ______________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: __._________.____ г.

код подразделения (при наличии): ____________________________________________

наименование актовой записи: _______________________________________________

дата создания записи: _______________________________________________________

Собственником транспортного средства по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств является (выберите один из вариантов):

Рисунок 7 инвалид (ребенок-инвалид)

Рисунок 8 законный представитель инвалида (ребенка-инвалида)

Рисунок 9 иное лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ________

Страхователем транспортного средства по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств является (выберите один из вариантов):

Рисунок 10 инвалид или ребенок-инвалид

Рисунок 11 законный представитель инвалида или ребенка-инвалида

Рисунок 12 иное лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ________

Сведения о заключенном договоре обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств:

номер заключенного договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств: _____________________________

размер уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств: _________________

Прошу осуществить выплату (выберите один из вариантов):

Рисунок 13 посредством почтовой связи

Рисунок 14 через кредитную организацию

наименование кредитной организации: ________________________________________

номер счета получателя: _____________________________________________________

О ходе и результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать (указать нужное):

Рисунок 15 путем передачи текстовых сообщений на номер телефона: _____________________

Рисунок 16 на адрес электронной почты: ______________________________________________

Рисунок 17 в МФЦ (при подаче заявления в МФЦ)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Я предупрежден (предупреждена) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров мер социальной поддержки, а также влекущих прекращение их выплаты.

дата подачи заявления: __._________.____ г.

подпись заявителя (представителя заявителя): __________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________

Результат предоставления услуги "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов от уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"