Сведения о медицинской организации, исключаемой из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц

1

Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

2

Код причины постановки на учет медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

4

Код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм

5

Код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности

6

Медицинская организация по виду медицинской деятельности в соответствии с номенклатурой медицинских организаций <1>

7

Адрес места нахождения медицинской организации

8

Адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации

9

Причина исключения из реестра медицинских организаций

10