Приложение N 2. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 2

к правилам вида спорта "хапкидо"

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ

_________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

Наименование мероприятия __________________________________________________

Вид спорта ___________________________ Возрастная группа __________________

Место проведения _____________________________ Сроки проведения ___________

Командирующая/направляющая организация ____________________________________

(адрес, телефон,

адрес электронной почты)

Дисциплина_________________________________________________________________

N

п/п

Пол

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

(полностью) <1>

Статус

(руководитель, спортсмен, тренер-преподаватель)

Дата рождения

(ДД.ММ.ГГ)

СНИЛС

(в формате: ххх-ххх-ххх-хх) <2>

Весовая категория (для дисциплины "Весовая категория")

Спортивная квалификация

(разряд/звание) <3>

Техническая квалификация

Принадлежность к организации

(полное наименование)

Ведомственная принадлежность организации

Фамилия, Имя, Отчество тренера-преподавателя (полностью) <4>

Отметка о допуске или недопуске спортсмена, заверенная подписью врача и личной печатью

Персональный код международной федерации (при наличии)

1

2

3

...

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Указанные в настоящей заявке ___________

по состоянию здоровья допущены к участию в спортивных соревнованиях

Врач медицинской организации

(подпись)

М.П.

(расшифровка подписи)

(подпись)

М.П. М.У.

(расшифровка подписи)

Руководитель региональной спортивной федерации (физкультурно-спортивной федерации)

К спортивным соревнованиям допущено _____ человек

Председатель комиссии по допуску

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись)

М.П.

(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> в алфавитном порядке

<2> СНИЛС заполняется только для спортсменов

<3> спортивная квалификация заполняется только для спортсменов

<4> тренер-преподаватель организации, в которой занимается спортсмен