Приложение. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы (Форма)

В

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро <1> (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти <2>, Федерального бюро медико-социальной экспертизы <3>), в которое подается заявление)

Статус заявителя

Заявление

о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать

:

копию акта медико-социальной экспертизы гражданина

копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина

индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

2. Прошу провести медико-социальную экспертизу

с целью:

выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________________

;

выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;

определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

сведения об умершем:

;

(сведения о родственных связях с умершим)

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида):

в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);

в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;

в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);

в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;

внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;

в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);

обжалования решения бюро (главного бюро) в целях _________________________________________________________________________;

(указать цель)

иной целью, установленной законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________________.

(указать цель)

3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

с личным присутствием

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:

сурдопереводу

тифлосурдопереводу

без личного присутствия

дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)

4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________

гражданство

сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

документ, удостоверяющий личность

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________

контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________

5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ __________________________________________________________________

документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _________________________________________________________________________

дата рождения

гражданство

сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________

контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________

6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:

в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

по телефону, включая мобильную связь;

лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;

почтовым отправлением.

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке <4> персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.