Приложение № 5
к Порядку осуществления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан
в Российской Федерации, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 30.11.2004 № 294

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
от		№		

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
рассмотрел заявление
гр.  
(фамилия, имя, отчество)
и решил:
назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании:

(указать соответствующие статьи Федерального закона)
1.1. по категории  
(указать наименование и код льготы)
в размере		, в том числе		на оплату социальных услуг	
(социальной услуги), предусмотренной  		,
(указать соответствующие статьи Федерального закона)
с		по		;	
1.2. по категории  
(указать наименование и код льготы)
в размере		, в том числе		на оплату социальных услуг	
(социальной услуги), предусмотренной  		,
(указать соответствующие статьи Федерального закона)
с		по		.	
Общая сумма двух ежемесячных денежных выплат  

с		по		.	

М.П.	Руководитель территориального	
	органа ПФР			
		(подпись)