3.3. Лечение болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией

3.3. Лечение болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией.

Введение. Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки [146]. Остается актуальной проблема выбора метода лечения тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП [147, 148]. Лечение болезни Грейвса всегда начинают с компенсации тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема антитиреоидных препаратов (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина натрия**) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема "блокируй и замещай" может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние, не прибегая к титрованию дозы [149, 150]. Антитиреоидная терапия напрямую не влияет на течение ЭОП, но может оказывать положительный эффект опосредованно, через достижение эутиреоза. По данным ряда исследований, РЙТ вызывает прогрессирование ЭОП или ее развитие de novo [151], особенно у курильщиков, пациентов с ЭОП в анамнезе или недавно диагностированной [151], с поздней коррекцией гипотиреоза после РЙТ [152, 153] и высоким уровнем антител к рецептору ТТГ [154]. У пациентов группы риска эффективным является назначение низких доз пероральных глюкокортикоидов [155] на 3 день после РЙТ, согласно результатам двух рандомизированных контролируемых исследований [156, 157] и результатам двух метаанализов [158, 159]. Профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется у пациентов без ЭОП или у пациентов с неактивной ЭОП, если другие факторы риска развития ЭОП, ассоциированной с РЙТ, отсутствуют [160, 161].

У пациентов с ЭОП легкой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза проводится независимо от ЭОП ввиду малых рисков прогрессирования ЭОП [162]. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не показано при отсутствии других факторов риска прогрессирования ЭОП [163, 164]. Реабилитационная хирургия ЭОП может потребоваться с целью устранения косметических и функциональных дефектов.

У пациентов с ЭОП легкой степени, в активной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП и проводится согласно установленным критериям [2]. Если методом выбора является РЙТ, показано профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов [164].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется при отсутствии других факторов риска реактивации ЭОП [164].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в активной фазе быстрая нормализация функции ЩЖ и стойкое поддержание эутиреоза являются приоритетными [164]. Предпочтительным методом выбора радикального лечения является тиреоидэктомия [164, 165]. Рекомендована неотложная терапия ЭОП.

- Рекомендуется лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами и неотложное лечение ЭОП высокими дозами внутривенных глюкокортикоидов с последующей костной декомпрессией наружных стенок орбиты при условии отсутствия эффекта от лечения в течение 2 - 4 недель у пациентов с ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения [164].