3.2.2. Беременность и болезнь Грейвса

Во время беременности потребность организма женщины в тиреоидных гормонах возрастает на 30 - 50%, поэтому изменение функции ЩЖ происходит уже с первых недель беременности [119, 120]. Повышение продукции тиреоидных гормонов является результатом влияния специфических факторов, приводящих к гиперстимуляции ЩЖ. У 2% беременных развивается гестационный гипертиреоз в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина [119, 120, 121].

- Рекомендуется исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови при выявлении у беременных женщин (особенно в первой половине беременности) подавленного уровня ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) [122 - 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного гипертиреоза основывается на выявлении антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) наличии ЭОП, данных УЗИ ЩЖ; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет. Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано (смотреть выше) [123].

- Рекомендуется определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови всем женщинам с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ в анамнезе при первом выявлении беременности [126 - 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется отменить тиамазол** и назначить прием пропилтиоурацила женщинам в 1 триместре беременности [118, 130 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется назначать минимально возможную дозу пропилтиоурацила женщинам во время беременности, режим "блокируй и замещай" противопоказан [118, 134 - 138].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты. Целью приема антитиреоидных препаратов является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода [138]. Это достигается путем подбора таких доз антитиреоидных препаратов, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень СТ4, не добиваясь нормализации ТТГ.

- Рекомендуется исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 2 недели после начала приема антитиреоидных препаратов у женщин во время беременности и каждые 4 недели после достижения целевого значения [53, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется рассмотреть вопрос о переходе на прием тиамазола** у женщин с 16-й недели беременности [53, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется отменить прием антитиреоидных препаратов до 6 - 10 недели гестации, если беременность наступила на фоне приема низких доз тиамазола** (5 - 10 мг в сутки) или пропилтиоурацила (50 - 100 мг в сутки) [119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Начальная суточная доза антитиреоидных препаратов зависит от тяжести тиреотоксикоза: #тиамазол** 5 - 15 мг, пропилтиоурацил 50 - 200 мг. Эмбриопатия на фоне приема тиамазола** встречается у 2 - 4% детей, особенно в течение 6 - 10-й недели беременности. Распространенность врожденных дефектов одинакова при приеме пропилтиоурацила, но спектр дефектов менее выражен, поэтому препаратом выбора в I триместре является пропилтиоурацил. Во II и III триместре пропилтиоурацил (вследствие более выраженной гепатотоксичности) следует заменить тиамазолом** [132 - 135, 138].

Пропранолол** 10 - 40 мг 3 - 4 раза в день можно использовать, однако следует избегать длительного лечения, так как бета-адреноблокаторы могут вызывать ограничение внутриутробного роста, брадикардию плода и неонатальную гипогликемию [139].

- Рекомендуется оперативное лечение беременных женщин в случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости антитиреоидных препаратов (аллергические реакции или выраженная лейкопения), которое можно проводить во II триместре [53, 119, 138, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. В I триместре высока вероятность спонтанного аборта, а в III - преждевременных родов [53, 118]. После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином натрия** из расчета 2,3 мкг/кг [53, 119, 113].

- Не рекомендуется проведение РЙТ беременным. РЙТ во время беременности абсолютно противопоказана [119, 141, 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Если терапия натрия йодидом [131I] была случайно назначена беременной, ее необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если натрий йодид [131I] был принят после 12-й недели беременности. Рекомендации "за" или "против" прерывания беременности, во время которой женщина получила натрия йодид [131I] отсутствуют.

- Рекомендуется отменить прием антитиреоидных препаратов до 10-й недели беременности у женщин, получающих низкие дозы тиамазола** (5 - 10 мг/сут) или пропилтиоурацила (50 - 100 мг/сут) [119, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Только у 5% пациентов с отрицательными антителами к рецептору ТТГ развивается рецидив тиреотоксикоза в течение 8 недель после отмены антитиреоидных препаратов [144, 145]. Поэтому в I триместре возможна отмена антитиреоидных препаратов с обязательным исследованием уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 2 недели. Если у беременной женщины сохраняется эутиреоз, то функцию ЩЖ контролируют каждые 4 недели в течение II/III триместра.

- Рекомендуется определять содержание антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у беременных на 18 - 22-й неделе беременности [127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного [123, 124]. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ (> 3-кратного увеличения) необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отечность, зоб, сердечная недостаточность. Если у женщины не определяются антитела к рТТГ, риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.