3.6. Лечение узлового/многоузлового токсического зоба (УТЗ/МТЗ)

Пациентам с УТЗ/МТЗ показана РЙТ или тиреоидэктомия после подготовки антитиреоидными препаратами. Длительное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

- Рекомендуется проведение РЙТ или хирургического лечения пациентам с УТЗ/МТЗ. Длительное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение [14, 177, 178].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. При принятии решения о лечении следует учитывать несколько клинических и демографических факторов, а также предпочтения пациента. После постановки диагноза лечащий врач и пациент должны обсудить каждый из вариантов лечения, включая преимущества, ожидаемую скорость выздоровления, побочные эффекты. Показания к РЙТ включают пожилой возраст пациента, сопутствующую коморбидную патологию, предшествующие операции на ЩЖ, небольшой размер зоба [178]. Показаниями к хирургическому лечению являются: наличие симптомов компрессии органов шеи, большой размер зоба (> 80 см³), загрудинное расположение зоба [179, 180].

Предварительное лечение тиамазолом** перед проведением РЙТ при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжелый тиреотоксикоз [181].

- Рекомендуется проведение терапии бета-адреноблокаторами и антитиреоидными препаратами перед РЙТ, пока не будет достигнут эутиреоз (нормализация уровня свободного тироксина (СТ4), свободного трийодтиронина (СТ3) крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом [14, 182, 183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется рассмотреть возможность возобновления приема антитиреоидных препаратов через 3 - 7 дней после проведения РЙТ у пациентов с повышенным риском осложнений вследствие обострения тиреотоксикоза [14, 182 - 184].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Если антитиреоидные препараты используются при подготовке к РЙТ у пациентов с УТЗ/МТЗ, следует не допускать нормализации или повышения уровня ТТГ, чтобы предупредить прямое воздействие РЙТ на перинодулярную и контралатеральную нормальную ткань ЩЖ, что увеличивает риск развития гипотиреоза [183, 184].

- Рекомендуется вводить однократно достаточную активность натрия йодида [131I] пациентам с УТЗ/МТЗ для ликвидации тиреотоксикоза и восстановления эутиреоза [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие активности (350 - 450 Гр), поскольку натрия йодид [131I] поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ БГ [185, 186]. Целью лечения автономии может быть деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза, хотя достижение гипотиреоза и в этой ситуации более надежно страхует от рецидива тиреотоксикоза.

- Рекомендуется наблюдение пациентов после РЙТ по поводу УТЗ/МТЗ в течение 1 - 2 месяцев с оценкой уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови следует проводить с интервалом от 4 до 6 недель в течение 6 месяцев или до тех пор, пока у пациента не разовьется гипотиреоз и он не будет стабильно получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. В дальнейшем - как минимум 1 раз в год по клиническим показаниям [14, 186 - 188].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. РЙТ УТЗ/МТЗ приводит к восстановлению эутиреоза примерно у 55% пациентов через 3 месяца и у 80% пациентов через 6 месяцев [187, 188]. Объем зоба уменьшается в течение 24 месяцев примерно на 40% [189]. Риск персистирующего или рецидивирующего тиреотоксикоза варьирует от 0 до 30%, в зависимости от исходных данных [188].

- Рекомендуется повторное проведения РЙТ у пациентов с УТЗ/МТЗ, если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев [189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. В рефрактерных случаях стойкого тиреотоксикоза, вызванного УТЗ/МТЗ, после РЙТ может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [190, 191]. У некоторых пациентов с персистирующим тиреотоксикозом после РЙТ назначение антитиреоидных препаратов с последующим исследованием уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови позволяет контролировать тиреотоксикоз до тех пор, пока РЙТ не станет эффективной.

- Рекомендуется достижение эутиреоза на фоне терапии антитиреоидными препаратами, возможно в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов с УТЗ/МТЗ, если в качестве метода лечения выбрана операция [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия [191 - 193]. Резекция пораженной доли ЩЖ может рассматриваться при УТЗ [194]. После тиреоидэктомии по поводу МТЗ показано исследование уровня ионизированного кальция в крови и, основываясь на полученных результатах, дополнительное назначение препаратов кальция и витамина D и его аналогов. После тиреоидэктомии по поводу МТЗ заместительная терапия препаратами #левотироксина натрия** должна быть начата в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг) [53, 113, 119]. ТТГ должен определяться каждые 2 месяца до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем - ежегодно. После операции по поводу УТЗ уровень ТТГ и СТ4 должны быть определены через 4 - 6 недель и при устойчивом повышении уровня ТТГ должна быть начата терапия препаратами левотироксина натрия**.

- Рекомендуется исследование уровня ионизированного кальция в крови и уровня паратиреоидного гормона в крови пациентам после тиреоидэктомии по поводу МТЗ для решения вопроса о назначении терапии препаратами кальция и витамина D и его аналогов на основе полученных результатов [109].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется начинать заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозе, соответствующей весу и возрасту у пациентов после тиреоидэктомии по поводу МТЗ. Исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови следует каждые 1 - 2 месяца до стабильного уровня, а затем ежегодно [195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется исследовать уровень свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови через 4 - 6 недель после гемитиреоидэктомии у пациентов с УТЗ с целью начала приема препаратов левотироксина натрия**, если наблюдается стойкое повышение ТТГ выше референсного диапазона [196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. После гемитиреоидэктомии по поводу УТЗ не требуется исследовать уровень общего или ионизированного кальция в крови. Назначение гормонов щитовидной железы требуется примерно у 15 - 20% пациентов после гемитиреоидэктомии [191, 193, 196]. Уровень ТТГ может оставаться в высоком нормальном диапазоне в течение 3 - 6 месяцев после гемитиреоидэктомии, поэтому продолжение наблюдения у бессимптомного пациента в течение 4 - 6 месяцев после операции является целесообразным, поскольку может произойти восстановление нормальной функции ЩЖ.

- Рекомендуется проведение РЙТ пациентам после неадекватной по объему операции по поводу МТЗ и персистенции тиреотоксикоза для достижения гипотиреоза [197].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Стойкий или рецидивирующий тиреотоксикоз после операции свидетельствует о неадекватности хирургического вмешательства. Поскольку повторная операция на ЩЖ сопряжена со значительно повышенным риском гипопаратиреоза и повреждения возвратного нерва, методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия натрия йодидом [131I] [197].

- Рекомендуется длительное (пожизненное) лечение антитиреоидными препаратами УТЗ/МТЗ у пожилых или иных больных пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, а также у пациентов с повышенным хирургическим риском, которым противопоказано хирургическое вмешательство или РЙТ, а также пациентам, которые предпочитают этот вариант лечения [198].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Антитиреоидные препараты не вызывают ремиссии у пациентов с УТЗ/МТЗ. Поэтому прекращение лечения приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Однако длительная (пожизненная) терапия антитиреоидными препаратами может быть лучшим выбором для некоторых лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и с противопоказаниями к хирургическому лечению или РЙТ [198]. Необходимая доза тиамазола** для восстановления эутиреоидного состояния у пациентов с УТЗ/МТЗ обычно составляет (5 - 10 мг/сут).

Лечение субклинического тиреотоксикоза и тиреотоксического криза у пациентов с УТЗ/МТЗ описано в разделах 3.5, 3.6.