3.1.2. Лечение натрия йодидом [131I] (РЙТ)

РЙТ - эффективный, безопасный и экономически выгодный метод лечения пациентов с различными формами токсического зоба [84]. Целями РЙТ являются ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

РЙТ при БГ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия антитиреоидными препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12 - 18 месяцев), невозможности приема антитиреоидных препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным, после неадекватных по объему операций, а также в качестве первоначального лечения БГ [85].

РЙТ осуществляется путем проведения целого комплекса технологических процессов, взаимно связанных между собой. РЙТ включает следующие технологии: предварительное обследование, радионуклидную диагностику с внутривенным введением радиофармацевтических препаратов для диагностики заболеваний щитовидной железы (РФП), подготовку РФП, РЙТ с пероральным введением РФП, технологию дозиметрического сопровождения (дозиметрическое планирование РЙТ, контроль реальных доз облучения пациентов при РЙТ, радиационный контроль больных, радиационный контроль персонала и помещений отделения РЙТ) [85]. РЙТ может проводиться только в специализированных центрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность для больных, сотрудников и окружающей среды.

- Не рекомендуется проведение РЙТ БГ в период беременности и грудного вскармливания. РЙТ в этих случаях абсолютно противопоказана [86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение теста на беременность у пациенток репродуктивного возраста за 48 ч до проведения РЙТ с целью исключения беременности [14, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется отложить зачатие как минимум на 6 месяцев после радиойодтерапии как у мужчин, так и у женщин [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Плоды, которые подвергаются воздействию РЙТ после 10 - 11-й недели гестации, могут рождаться без ЩЖ, а также имеют больший риск снижения интеллекта [90]. В настоящее время нет данных о влиянии терапии на фертильность, частоту самопроизвольного прерывания беременности, мертворождения, а также врожденных дефектов развития у потомства в долгосрочном периоде [91].

- Рекомендуется наблюдение пациентов в течение первых 1 - 2 месяцев после РЙТ БГ, включая исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Мониторинг функции щитовидной железы следует продолжать в течение 6 месяцев с 4 - 6-недельными интервалами или до тех пор, пока развившийся у пациента гипотиреоз не будет компенсирован назначением левотироксина натрия** [92 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4 - 6 недель.

Комментарии. Гипотиреоз может развиваться в период от 4 недель (у 40% пациентов развитие гипотиреоза отмечается к 8-й неделе и у более чем 80% - к 16-й неделе) [95]. Частота развития гипотиреоза через год после РЙТ составляет 5 - 50% и положительно коррелирует с дозой натрия йодида [131I]. Далее ежегодная частота достижения гипотиреоза составляет 3 - 5% и мало зависит от дозы натрия йодида [131I] [96]. Даже при использовании низких доз натрия йодида [131I], что связано с увеличением частоты персистирования и рецидива заболевания, развитие гипотиреоза не может быть исключено [97]. Транзиторный гипотиреоз развивается в ранние сроки после РЙТ (примерно через 4 - 6 недель), встречается редко и сопровождается последующим полным восстановлением функции ЩЖ или рецидивом тиреотоксикоза [98].

Принцип наиболее низкой эффективной дозы важен в рамках терапии натрия йодидом [131I], но зачастую это труднодостижимо при желании сохранить баланс между быстрым купированием тиреотоксикоза и отсроченным наступлением гипотиреоза. Поэтому многие специалисты отказываются от точного расчета доз натрия йодида [131I] и предлагают фиксированные (185, 370 или 555 МБк) на основании клинических параметров, например, таких, как размер ЩЖ [99]. Поскольку уровень ТТГ может оставаться подавленным в течение месяца или дольше, этот показатель следует интерпретировать с осторожностью и только в совокупности с уровнем СТ4, СТ3, изолированно он не должен использоваться для решения вопроса о начале терапии левотироксином натрия**. При инициации терапии левотироксином натрия** его дозу следует титровать с использованием оценки уровня СТ4. Необходимая доза может быть меньше стандартной заместительной дозы. Следует избегать наступления манифестного гипотиреоза, особенно у пациентов с активной фазой ЭОП. При достижении эутиреоидного состояния рекомендована оценка функции ЩЖ пожизненно как минимум ежегодно, а также при развитии у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза.

- Рекомендуется проведение РЙТ повторно пациентам с БГ, у которых сохраняется тиреотоксикоз в течение 6 месяцев после РЙТ [98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Пациенты, у которых отмечается персистирующий подавленный уровень ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободных фракций Т4 и Т3, могут не требовать немедленного повторного проведения РЙТ, однако нуждаются в более тщательном наблюдении на случай возникновения рецидива или развития гипотиреоза. До проведения РЙТ необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза. Пациент должен получать адекватные дозы антитиреоидных препаратов до нормализации концентраций СТ4 и СТ3. Предварительная терапия необходима, так как развитие радиационного тиреоидита может утяжелить симптомы тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь [100]. Предшествующий прием антитиреоидных препаратов не подавляет проникновение натрия йодида [131I] в ЩЖ и не снижает эффективность РЙТ в случае, если антитиреоидные препараты отменены за неделю до и в течение недели после проведения РЙТ [101]. При субклиническом тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без назначения антитиреоидных препаратов. Пациенты, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать терапию бета-адреноблокаторами и антитиреоидными препаратами перед терапией натрия йодидом [131I] и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз [102, 103]. В случае если бета-адреноблокаторы применялись до проведения РЙТ, они должны быть отменены при нормализации уровней свободных фракций Т4 и Т3.

- Рекомендуется рассмотреть возобновление терапии антитиреоидными препаратами у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией через 3 - 7 дней после проведения РЙТ БГ с постепенной их отменой по мере нормализации функции ЩЖ [104, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Среди нежелательных эффектов РЙТ могут наблюдаться боль в области ЩЖ, отек и сиалоаденит [105]. Отсутствуют доказательства увеличения частоты рака ЩЖ, а также общей смертности вследствие онкологических заболеваний после терапии натрия йодидом [131I]. При лечении БГ отмечается снижение смертности по сравнению с нелечеными пациентами [106].