Приложение N 8. Анкета подконтрольного лица (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

подконтрольного лица

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Изменял (изменяла) ли фамилию, имя, отчество (при наличии) _____________

___________________________________________________________________________

(дата и причина изменения)

3. Паспорт ____________________ выдан _____________________________________

(серия, номер)

__________________________________________________________________________.

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

4. Другие документы _______________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет,

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи)

5. Дата и место рождения "__" ___________ ____ г. _________________________

Гражданство _______________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес фактического места жительства (места пребывания) _________________

___________________________________________________________________________

8. Номера телефонов _______________________________________________________

9. Сведения о судимостях __________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Место работы (учебы) __________________________________________________

(полное наименование и адрес организации,

должность и номер телефона)

11. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

(инвалидность, имеющиеся заболевания,

___________________________________________________________________________

наличие алкогольной или наркотической зависимости)

12. Семейное положение ____________________________________________________

(состав семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

супруга (супруги),

___________________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

13. Дети __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

___________________________________________________________________________

место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о родственниках ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие сведения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил:

_____________________ ___________________ _____________________________

(должность, звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Ознакомлен:

"__" _________ 20__ г. _________ ________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия подконтрольного лица)