1.2.4. Макро-ри-ентри предсердные тахикардии

Макро-ри-ентри ПТ, большую часть из которых составляет ТП, связаны с механизмом организованного внутрипредсердного ри-ентри с размером круга, как правило, более 2 см. В зависимости от анатомического расположения цикла ри-ентри их разделяют на внутрипредсердные и межпредсердные [4].

Самый частый тип ТП - типичное ТП, перитрикуспидальное, с циклом вокруг кольца трикуспидального клапана, наиболее часто - с вращением фронта активации против часовой стрелки. Атипичные варианты ТП - любые другие формы ри-ентри как в правом, так в левом предсердии, а также межпредсердные и биатриальные ри-ентри (например, перимитральное ри-ентри, ри-ентри вокруг устьев легочных вен, в межпредсердной перегородке, с участием пучка Бахмана и многие другие).

Из-за высокой частоты волн деполяризации предсердий (240 - 350 в минуту) ТП практически всегда сопровождается АВ проведением 2:1 - 4:1 (правильная форма ТП) или изменяющейся кратностью проведения импульсов к желудочкам (неправильная форма ТП).

Левопредсердная макро-ри-ентри ПТ: цепи, поддерживающие эту тахиаритмию, чаще всего обусловлены электрически молчащими (рубец) участками измененной ткани после медицинских вмешательств или прогрессирующей предсердной дегенерации/фиброза. Часто возникают анатомические препятствия, такие как устья легочных вен и фиброзное кольцо митрального клапана.

Перимитральное ТП имеет круг аритмии вокруг митрального клапана, иногда включающий в себя и "молчащие" области на крыше левого предсердия, цепь ри-ентри закручивается аналогично кавотрикуспидальному контуру. Тем не менее, создание стабильной линии блока в критических перешейках левого предсердия представляет собой более сложную задачу, чем в правом предсердии.

Многопетлевые ПТ, а также тахикардии после открытых операций на сердце или после КА при ФП (инцизионные, постаблационные) представляют собой отдельную группу тахиаритмий. Предсердные швы и заплаты, используемые для комплексной хирургии врожденных пороков сердца, вместе с прогрессирующим повреждением ткани предсердий, создают многочисленные препятствия и перешейки, которые составляют основу для сложных и множественных макро-ри-ентри ПТ. Это обычно происходит вокруг рубцов свободных стенок правого предсердия, однако у пациентов со сложным врожденным пороком сердца наличие обширных рубцов в предсердиях затрудняет дифференциальную диагностику очаговой аритмии или макро-ри-ентри ПТ. Прогрессирование фиброза на фоне атриопатии и частых эпизодов тахикардии является причиной развития у этих пациентов ФП.