3.2.5. Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии

- Для восстановления СР у гемодинамически нестабильных пациентов с АВУРТ рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94 - 96].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- Для восстановления СР пациентам с АВУРТ рекомендуются вагусные приемы, предпочтительно в положении "лежа" с приподнятыми ногами [98, 99, 102].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

- При неэффективности вагусных приемов для восстановления СР пациентам с АВУРТ рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10 - 20 мг болюсом [79 - 81].

ЕОК I B (УДД 1 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение верапамила** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [79, 81, 98].

ЕОК IIa B (УДД 1 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение эсмолола рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [103, 104].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с АВУРТ внутривенное введение метопролола** рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина [105].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)

- Синхронизированная ЭИТ пациентам с АВУРТ рекомендуется при неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС [95, 96].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- КА для устранения аритмии рекомендуется пациентам с симптомной рецидивирующей АВУРТ [204 - 208].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

- Для профилактики приступов АВУРТ селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце у пациентов без ХСН с низкой ФВ ЛЖ, а также бета-адреноблокаторы рекомендуются, если КА нежелательна или неосуществима [209 - 211].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- Не рекомендуется лечение малосимптомных пациентов с АВУРТ с очень редкими и короткими пароксизмами тахикардии [212].

ЕОК IIa C (УДД 3 УУР B)

Комментарии. Для купирования НЖТ часто используют вагусные пробы и #трифосаденин, но их эффективность при АВУРТ меньше, чем при АВРТ. Пероральное использование #дилтиазема 120 мг в сочетании с бета-адреноблокатором (пропранолол** 80 мг) купирует тахикардию в 94% случаев, но может быть причиной гипотензии, преходящей АВ блокады или (редко) синкопе [213]. В случаях отсутствия эффекта от вагусных приемов и #трифосаденина, а также развития гипотензии, показана ЭИТ. Алгоритм ургентного лечения АВУРТ представлен в Приложении Б-11.

Рандомизированные исследования по сравнению КА и ААТ демонстрируют существенное снижение частоты госпитализаций по поводу аритмии после интервенционного лечения. КА - метод выбора для НЖТ в целом и для симптомных пациентов с АВУРТ в частности, т.к. значимо улучшает качество жизни и снижает стоимость лечения. Модификация медленной части АВ узла эффективна как при типичной, так и при атипичной АВУРТ. Обычно используется комбинированный метод: анатомический и картирующий, с нанесением воздействий в нижнюю часть треугольника Коха с правой и левой септальной части. Эффективность доступа 97% с риском рецидива 1,3 - 4% и вероятностью развития АВ блокады менее 1%. Операции по поводу АВУРТ у пациентов с врожденным пороком сердца сопровождаются меньшей эффективностью: 82%, при риске АВ блокады до 14%. Рецидивы обычно возникают в первые 3 месяца после КА, однако, у пациентов моложе 18 лет рецидивы наблюдаются в сроки до 5 лет после интервенционного лечения. У части пациентов наблюдается нефизиологическая СТ, которая носит временный характер. Пожилой возраст не является противопоказанием к КА медленной части АВ узла. Наличие исходной АВ блокады I ст. сопряжено с высоким риском развития поздних АВ блокад. Операция не связана с летальностью. Использование криоаблации связано с меньшим риском АВ блокады, но при этом наблюдается существенно более высокая частота рецидивов. Этот метод иногда может быть предпочтителен у детей. АВУРТ может быть причиной неоправданных шоков у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами***, что является показанием к КА.

Пациенты с малосимптомными короткими и нечастыми эпизодами тахикардии могут наблюдаться без КА или длительной ААТ. Примерно половина из них становится асимптомными в течение последующих 13 лет. ААТ снижает частоту и длительность АВУРТ с эффективностью от 13 до 82%, менее чем у 20% терапия может быть в последующем отменена. С учетом хороших результатов и минимального риска КА у симптомных пациентов, ААТ имеет ограниченное значение. Алгоритм лечения АВУРТ представлен в Приложении Б-12.