3.2.7. Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей)

- Для восстановления СР у гемодинамически нестабильных пациентов с АВРТ рекомендуется синхронизированная ЭИТ [94 - 96].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- Для восстановления СР пациентам с АВРТ рекомендуется проведение вагусных приемов, предпочтительно в положении "лежа", с приподнятыми ногами [102].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

- Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение #трифосаденина в дозе 10 - 20 мг болюсом, если вагусные приемы неэффективны [79 - 81].

ЕОК I B (УДД 1 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение верапамила**, если вагусные приемы и #трифосаденин неэффективны [79, 81, 100, 101, 103].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР A)

- Для восстановления СР пациентам с ортодромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол** в отсутствие декомпенсированной ХСН, если вагусные приемы и #трифосаденин неэффективны [103 - 105]

ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

- Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ рекомендуется внутривенное введение пропафенона** или синхронизированная ЭИТ, если вагусные приемы неэффективны [116, 128, 220].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с антидромной АВРТ рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона**, если другое лечение неэффективно [121, 220 - 223].

ЕОК IIb B (УДД 4 УУР C)

- При неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС пациентам с АВРТ рекомендуется использование синхронизированной ЭИТ [95, 96].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- КА ДАВС для устранения аритмии рекомендуется всем пациентам с симптомными рецидивирующими пароксизмами АВРТ [224 - 229].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

- Бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов для профилактики АВРТ (в отсутствие ХСН с низкой ФВ ЛЖ) рекомендуются пациентам, если нет признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ покоя, в тех случаях, когда КА нежелательна или неосуществима [209, 210, 230, 231].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- Пациентам с АВРТ для профилактики приступов рекомендуется рассмотреть возможность назначения пропафенона** или флекаинида в отсутствие структурной патологии сердца и/или ХСН, если КА нежелательна или неосуществима [116, 232, 233].

ЕОК IIb B (УДД 2 УУР B)

- Дигоксин**, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон** не рекомендуются и являются потенциально опасными для лечения пациентов с предвозбуждением желудочков и ФП [9, 117 - 120, 129, 223, 234].

ЕОК III B (УДД 5 УУР C)

Комментарии. В случаях антидромной или ортодромной тахикардии медикаментозная терапия должна быть направлена на один из компонентов цепи ри-ентри: АВ узел (бета-адреноблокаторы, верапамил**) или ДАВС (прокаинамид**, пропафенон**). Антидромная АВРТ при синдроме WPW является жизнеугрожающей аритмией вследствие высокой антеградной скорости проведения возбуждения; должны быть использованы ААП, влияющие на ДАВС. Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов в этих случаях могут способствовать увеличению частоты сокращений желудочков при развитии ФП с проведением по ДАВС. При антидромной АВРТ может быть показан амиодарон**, при отсутствии эффекта от других ААП. При ФП с проведением по ДАВС показана неотложная ЭИТ. Использование препаратов, влияющих на АВ узел (#трифосаденин, верапамил**, бета-адреноблокаторы или дигоксин**), в случаях ФП с предвозбуждением должно быть исключено, так как может увеличить риск ФЖ. Алгоритм ургентного лечения АВРТ представлен в Приложении Б-13.

КА является методом выбора у пациентов с симптомной рецидивирующей АВРТ или ФП с проведением возбуждения по ДАВС. В случаях асимптомных или нечастых эпизодов решение о выборе тактики лечения должно быть основано на соотношении риска процедуры КА против длительного использования медикаментов. КА ДАВС ассоциируется с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений в зависимости от локализации ДАВС. Значимые осложнения включают тампонаду перикарда (0,13 - 1,1%) и полную АВ блокаду (0,17 - 2,7%) у пациентов с септальной локализацией ДАВС. Использование криоаблации при септальной локализации ДАВС ассоциировано с меньшим риском АВ блокады в сравнении с радиочастотной КА, но с большим риском рецидива. Для КА левосторонних ДАВС используется трансаортальный или транссептальный доступы. Транссептальный доступ в опытных руках связан с меньшим временем процедуры и флюороскопии.

В тех случаях, когда КА нежелательна или неосуществима, у пациентов с предвозбуждением желудочков и симптомной АВРТ при отсутствии структурной патологии сердца и/или ХСН могут быть использованы ААП IC класса. При регистрации ФП с проведением по ДАВС использование этих препаратов может быть связано с риском возникновения ТП с проведением возбуждения на желудочки 1:1. В случаях ортодромной АВРТ у пациентов без манифестирующего предвозбуждения желудочков могут быть использованы бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов. Алгоритм лечения АВРТ представлен в Приложении Б-14.

В России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК, но достаточно эффективные ААП IC класса диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид** и его лекарственная форма с пролонгированным высвобождением, которые могут быть использованы по тем же показаниям, что и другие ААП IC класса (пропафенон**, флекаинид).