3.2.4. Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии

- Пациентам с ТП и сопутствующей ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется такая же антикоагулянтная терапия, как и пациентам с ФП согласно шкале CHA2DS2-VASc [170 - 174].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

- Для пациентов с ТП для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется антикоагулянтная терапия, критерии инициации которой не установлены [170 - 175].

ЕОК IIa C (УДД 2 УУР A)

- Пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ и нестабильной гемодинамикой для восстановления СР рекомендуется синхронизированная ЭИТ [96, 97].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- Пациентам с ТП рекомендуется для восстановления СР внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил) этил] бензамида гидрохлорида** в условиях постоянного мониторного контроля ЭКГ и АД, при отсутствии противопоказаний к применению препарата [176 - 178].

РКО I B (УДД 2 УУР C)

- Внутривенное введение прокаинамида** рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ для восстановления СР [179, 180].

РКО IIa B (УДД 4 УУР C)

- Низкоэнергетическая (биполярная < 100 Дж) ЭИТ рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ для восстановления СР [181, 182].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- Рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ сверхчастая стимуляция предсердий для купирования ТП при помощи имплантируемых антиаритмических устройств (электрокардиостимулятора*** или кардиовертера-дефибриллятора*** [183, 184].

ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

- Для восстановления СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рекомендуется рассмотреть возможность сверхчастой чреспищеводной либо эндокардиальной электрокардиостимуляции [183 - 185].

ЕОК IIb B (УДД 2 УУР B)

- Внутривенное введение бета-адреноблокаторов или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамила**пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рекомендуется для контроля ЧСС [186].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- Рекомендуется пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона**, если перечисленные выше меры недоступны или нежелательны [187, 188].

ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

- Пропафенон** не рекомендуется для восстановления СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ [189].

ЕОК III B (УДД 2 УУР A)

- КА рекомендуется после первого эпизода симптомного типичного ТП [190, 191].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

- КА рекомендуется пациентам с рецидивирующими симптомными эпизодами типичного ТП для устранения аритмии [190, 192].

ЕОК I A (УДД 2 УУР B)

- КА в опытных центрах с применением систем навигации рекомендуется пациентам с рецидивирующими симптомными эпизодами атипичного ТП для устранения аритмии [193 - 198].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- КА для устранения аритмии рекомендуется пациентам с персистирующим ТП или при снижении функции ЛЖ вследствие тахикардии [14, 199].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

- Бета-адреноблокаторы или селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце (в отсутствие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ) рекомендуются пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ, если КА нежелательна или неосуществима [200].

ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения амиодарона** для сохранения СР пациентам с ТП/макро-ри-ентри ПТ, если предшествующее лечение не было эффективным [191].

ЕОК IIb C (УДД 2 УУР B)

- КА АВ узла с имплантацией антиаритмического устройства (электрокардиостимулятора***), предпочтительно бивентрикулярного или со стимуляцией пучка Гиса, рекомендуется в случае неуспеха предшествующего лечения пациентам с симптомными рецидивирующими ТП/макро-ри-ентри ПТ с высокой ЧСС [201 - 203].

ЕОК IIa C (УДД 2 УУР B)

Комментарии. В соответствии с рекомендациями ЕОК по лечению ФП и ТП 2020 и 2024 гг, а также соответствующими российскими рекомендациями, показания к антикоагуляции при ТП, несмотря на известный меньший риск тромбоэмболических осложнений, соответствуют таковым при ФП: терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т.ч. ишемического инсульта) показана пациентам мужского пола с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VASc >= 2 балла, женского пола - >= 3 балла. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов мужского пола с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VASc 1 балл, женского пола - 2 балла с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного. Шкала CHA₂DS₂-VASc представлена в Приложении Г-1. В рекомендациях ЕОК 2024 г. шкала CHA₂DS₂-VASc претерпела изменения: из нее исключен женский пол (шкала CHA₂DS₂-VA, Приложение Г-2). В соответствии с этой шкалой терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т.ч. ишемического инсульта) необходима пациентам с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VA >= 2 балла, независимо от пола пациента. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VA 1 балл, с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного. При назначении антикоагулянта необходимо учитывать риск кровотечений в соответствии со шкалой HAS-BLED (Приложение Г-3).

На первом этапе осуществляется контроль ЧСС, в том числе с использованием амиодарона** у пациентов с выраженной ХСН. При неуспехе контроля ЧСС может быть выполнена ЭИТ. Для верификации диагноза возможно применение #трифосаденина, однако после развития АВ блокады высокой степени может развиться проведение возбуждения на желудочки 1:1 и возникнуть ФП. Достижение адекватного контроля ЧСС при ТП нередко затруднительно даже при комбинации препаратов, замедляющих АВ проведение (дигоксин**, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов). ААП IA и IC класса имеют незначительный эффект, они не должны использоваться без бета-адреноблокаторов в связи с риском замедления предсердного ритма и вероятности проведения возбуждения на желудочки 1:1. Амиодарон** не очень эффективен для восстановления СР, но может помочь в контроле ЧСС. Низкоэнергетическая кардиоверсия обычно используется при нарушениях гемодинамики или неэффективности попыток медикаментозного восстановления СР. При наличии предсердных электродов стимуляция с высокой частотой может быть применена для купирования ТП, иногда через возникновение ФП, при которой легче достичь контроля ЧСС, чем при ТП. Алгоритм ургентного лечения ТП или макро-ри-ентри ПТ представлен в Приложении Б-9.

Рекомендации по лечению пациентов с суправентрикулярной тахикардией ЕОК 2019 г. [9] не содержат указаний на возможность применения ААП, зарегистрированных в России, для восстановления СР при макро-ри-ентри ПТ, в том числе - ТП. В связи с этим в настоящем разделе рекомендаций предложено использование зарегистрированных в Российской Федерации прокаинамида** и 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил) этил] бензамида гидрохлорида**, имеющих соответствующую доказательную базу при этом виде аритмий. Применение последнего возможно в условиях палаты интенсивной терапии. Эффективность препарата сравнима с ЭИТ.

Наиболее эффективным методом лечения для сохранения СР является КА, которая имеет очевидные преимущества перед ААТ, в частности, амиодароном**. При КА кавотрикуспидального перешейка с достижением двунаправленного блока риск рецидива составляет менее 10%. Однако существует высокий риск возникновения ФП в отдаленном периоде. В случаях трансформации ФП в ТП на фоне ААТ (препаратами IC класса или амиодароном**) КА кавотрикуспидального перешейка оправдана для сохранения СР на фоне приема препаратов. В случае атипичного ТП КА должна выполняться только в опытных центрах. Опытным считается центр, где проводится не менее 100 - 300 процедур в год по лечению тахиаритмий, в первую очередь ФП-ТП. Длительная терапия направлена на контроль ЧСС с использованием бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов. В случаях невозможности или нежелания пациента выполнить КА могут быть использованы ААП для сохранения СР (соталол**). Применение амиодарона** возможно у пациентов с ХСН или выраженной структурной патологией сердца. Алгоритм лечения ТП или макро-ри-ентри ПТ представлен в Приложении Б-10.