Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную организацию, к месту организованного отдыха

Расписка-уведомление

о приеме заявления и документов для возмещения расходов

по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию,

в санаторно-курортную организацию, к месту

организованного отдыха

Заявление _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

___________________________________________________________________________

осуществившего проезд)

и указанные в заявлении документы в количестве ___________________ штук

на _____ листах приняты "__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления _______________________________________

(наименование должности, подпись,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

_________________

(телефон)

Заявителем представлен комплект документов для возмещения расходов по

проезду (проставить отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ полный

└─┘

┌─┐

│ │ не полный

└─┘

Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем

неполного комплекта документов):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________