3.3.4. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)

Концепция СРТ основана на том, что у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ нередко наблюдаются выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости с преобладанием продолжительности QRS > 120 мс в 25 - 50% случаев и БЛПНПГ в 15 - 27% случаев. Более того, у таких пациентов ПЖ-диссинхрония часто сочетается с удлинением интервала PR на поверхностной ЭКГ [531 - 533].

Описанные электрические аномалии могут вызывать атриовентрикулярную, межжелудочковую и внутрилевожелудочковую механическую диссинхронию [534 - 535].

В недавнем крупном метаанализе 5 РКИ (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT, и REVERSE), включившем 6523 участника (1755 пациентов с морфологией QRS, отличной от БЛНПГ) СРТ не была ассоциирована с уменьшением смертности и/или госпитализаций по поводу СН у пациентов без БЛНПГ (ОР, 0,99, 95% ДИ 0,82 - 1,2) [536].

Поскольку почти во всех исследованиях и post-hoc анализах благоприятного влияния морфологии QRS на эффективность СРТ пациенты были объединены в категорию "без БЛНПГ", невозможно предоставить отдельные рекомендации по СРТ у пациентов с диффузными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и БПНПГ [537 - 542]. Пациенты с БПНПГ не получают положительного эффекта от СРТ [543], если у них нет так называемой маскированной БЛНПГ на ЭКГ [542], характеризующейся широким, двухпиковым, иногда зазубренным зубцом R в I и aVL отведениях в сочетании с отклонением электрической оси влево. У этих пациентов решающим является индивидуальное позиционирование ЛЖ электрода.

В последнее время появилось представление о возможной роли удлиненного интервала PR у пациентов с СН без БЛНПГ. Несколько одноцентровых исследований и два post-hoc анализа крупных РКИ (COMPANION и MADIT-CRT) продемонстрировали потенциальную пользу от имплантации СРТ у этой группы пациентов [543 - 544].

ЭКГ критерии нарушений внутрижелудочковой проводимости, морфологии QRS по типу БЛНПГ и без БЛНПГ ранее не были определены и представлены в исследованиях СРТ [543 - 544]. Также не сообщалось о способе измерения длительности QRS (автоматический или ручной, и аппарат для записи ЭКГ). Однако, выбор критериев ЭКГ вероятно влияет на твердые конечные точки [545 - 549]. Аналогичным образом было показано, что способ записи ЭКГ и производитель аппарата ЭКГ могут влиять на автоматически измеренную длительность QRS