Антагонисты витамина K

Долгие годы антагонисты витамина K (АВК: варфарин**) были единственными пероральными антикоагулянтами.

- Пациентам, которым перед хирургическим вмешательством нельзя отменять прием АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, рекомендуется переход (бридж-терапия или терапия "моста") на НМГ или НФГ [75, 167, 173].

РКО I B (УДД 5 УУР C)

Комментарий: существуют группы пациентов, которым нельзя отменять АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений:

- больные с механическими клапанами сердца или с имплантированными биологическими клапанами (биопротез сердечного клапана трупный, стерильный***) в течение последних 3 мес.;

- больные после реконструкции митрального клапана в течение последних 3 мес.;

- больные после недавнего (последние 3 мес.) венозного тромбоза или эмболии;

- ФП с тяжелым митральным стенозом;

- пациенты с высоким риском тромбоэмболии (тромб левого желудочка, дефицит антитромбина, дефицит протеина C или/и S, наследственная тромбофилия) [75, 167, 173].

Эта категория пациентов нуждается в переходе (бридж-терапия или терапия "моста") на НМГ/НФГ.

Стандартно АВК отменяют за 3 - 5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин** отменяют за 5 - 7 дней). После этого необходимо ежедневное определение международного нормализованного отношения (МНО); МНО <= 1,5 означает, что можно оперировать пациента и начинать введение НМГ/НФГ на следующий день.

Коррекцию дозировки НМГ после подкожного введения препарата проводят в зависимости от массы тела пациента, почечной функции, лабораторного контроля не требуется. Больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболий необходимо назначать терапевтические дозировки дважды в день. Последняя инъекция НМГ производится не ранее 12 часов до разреза.

У больных с механическими протезами клапанов (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) доказательств эффективного использования НФГ больше, поэтому возможно введение НФГ с последней инъекцией за 4 часа до разреза.

В послеоперационном периоде ведение НФГ/НМГ возобновляют вечером в день вмешательства, по гемостазу, обычно через 12 часов после операции. АВК также возобновляют в первый день после операции одновременно с НФГ/НМГ, определяя ежедневно МНО. Дозировка АВК остается прежней. При достижении МНО >= 2,0 НФГ/НМГ отменяют, в случае механического протеза в митральной позиции (протеза митрального клапана механического двустворчатого***) НФГ отменяют при МНО > 2,5 [75, 167, 173].