2.4. Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) аорты являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью [79, 80]. В настоящее время разработан метод ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, направленный на выявление асимптомных форм АБА у лиц из групп риска [81]. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) используется как метод первой линии для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи, где принципиально важным с точки зрения диагностики является выявления факта наличия заболевания и развития его осложнений [82, 83].

Однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям визуализации относятся:

- ожирение или избыточное газообразование;

- изменение диаметра аорты во время сердечного цикла;

- отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты***;

- затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты.

- Всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом обследования рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения [3, 42, 70, 81, 84].

РКО I C (УДД 4 УУР C)

- Всем пациентам с АБА при выполнении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для определения ее размеров рекомендуется проводить измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты. Могут быть измерены/зарегистрированы различные диаметры: переднезадний, поперечный, максимальный в любом направлении. Положение измерительных меток должно быть в обязательном порядке зафиксировано в протоколе исследования [79, 80, 85].

РКО I C (УДД 2 УУР B)

Комментарий: в обзоре, проведенном Beales, коэффициенты воспроизводимости измерений переднезаднего и поперечного диаметров для одного оператора варьируют от 1,6 до 7,5 мм и от 2,8 до 15,4 мм соответственно [86], что подтверждает целесообразность использования переднезаднего диаметра в качестве основной плоскости измерения.

Физикальное обследование не способно выявить АПА. Возможности УЗДС аорты во многом определяются классом используемой аппаратуры и особенностями пациента (объем живота, газообразование и подобное), в то время как КТА брюшной аорты обладает высокой точностью для выявления АПА [60, 87].

С расширением использования методов визуализации поперечного сечения АПА все чаще выявляются на бессимптомной стадии.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) брюшной аорты играет ключевую роль в оценке патологического процесса, его протяженности, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА брюшной аорты также показано выполнять в качестве метода визуализации осложненных форм аневризм аорты, диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после реконструктивного вмешательства [88].

Основы измерения методом УЗИ, относятся и к КТ-измерению, пациентам с АБА при выполнении КТА брюшной аорты измерение должно проводиться в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты.

- Всем пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений а также для выбора метода лечения, планировании хирургического вмешательства исключения разрыва аневризмы и наблюдения после реконструктивного вмешательства рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты [8, 85, 86, 89, 90].

ЕОК/РКО I B (УДД 3 УУР B)

Комментарий: к ограничениям компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты относится лучевая нагрузка, а также необходимость использования рентгенконтрастных средств, содержащих йод, противопоказаниями к введению которых является нарушение функции почек, отягощенный аллергологический анамнез и повышение уровня гормонов щитовидной железы. При выявлении данных отклонений перед проведением исследования может потребоваться консультация врача-нефролога (Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный), аллерголога (Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный).

- Рекомендовано использовать УЗИ органов брюшной полости (комплексное) у пациентов малыми АБА с целью наблюдения, а компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) брюшной аорты - для предоперационной визуализации, в случае если у пациента достигнуто пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства при измерении методом УЗИ [80, 88].

РКО I C (УДД 3 УУР B)

Комментарий: следует отметить, что нередко диаметры, измеренные при УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты, не совпадают, что особенно важно при оценке значений близких к пороговому значению диаметра для хирургического вмешательства. Такое расхождение, вероятно, в основном связано с ненадлежащими стандартами предоставления отчетности в отношении определения оси аорты, плоскости измерения и расположения измерительных меток, однако этому также способствуют различия в оборудовании. Чаще всего это приводит к тому, что диаметр, измеренный при КТА брюшной аорты, ше, чем при УЗИ органов брюшной полости (комплексного); до 70% АБА, диаметр которых составляет 50 - 55 мм при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), имеют диаметр более 55 мм при КТА брюшной орты [91]. При КТА брюшной аорты наиболее точным считается измерение диаметра аорты в ортогональной плоскости с захватом всей толщины стенок [8].

- Пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования аорты, а также симптомным пациентам, для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений рекомендуется рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной (МР) ангиографии (одна область) [71].

РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Магнитно-резонансная (МР) ангиография аорты (одна область) используется реже, чем КТА брюшной аорты; противопоказания включают в себя клаустрофобию и наличие металлических имплантатов. Однако использование МР ангиография аорты (одна область) не сопровождается облучением или введением рентгенконтрастных средств, содержащих йод, и, следовательно, она имеет преимущество перед КТА брюшной аорты, когда требуется повторная визуализация АБА. Данные об использовании МР ангиография аорты (одна область) ограничены у пациентов с АБА в рутинной клинической практике: как для МР ангиография (одна область), так и для магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) (МРА-КУ).

- Пациентам с подозрением на воспалительно-инфекционную этиологию АБА, включая микотические АБА, инфицированние протезами сосудистыми и стент-графтами эндоваскулярными для абдоминальной аорты***, для верификации этиологии АБА и для динамического наблюдения рекомендуется рассмотреть возможность выполнения позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] [92, 93].

РКО IIb C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] позволяет локализовать и количественно оценить метаболическую активность клеток, включая воспалительные клетки. ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] - это дополнительный метод визуализации для диагностики и наблюдения за патологическими изменениями аорты, связанными с воспалительной аневризмой [92], инфекцией аорты, включая микотические АБА [47], инфицированными протезами сосудистыми и стент-графтами эндоваскулярными для абдоминальной аорты***. Помимо этих показаний, ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] главным образом используется в научно-исследовательских целях.

Диагноз ВАБА основывается на сочетании клинико-лабораторных показателях и результатах визуализирующих исследований, включая УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и КТА брюшной аорты [94].

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эргоспирометрии пациента с АБА и сниженной толерантностью к физической нагрузке (ТФН) для определения рисков операционных осложнений [95].

РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

- Рутинное назначение эргоспирометрии не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА [95].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Эргоспирометрия приобрела популярность при многих видах обширных внесердечных хирургических вмешательств для выявления пациентов, которым необходимо последующее улучшение состояния сердца и легких перед операцией. Несмотря на многочисленные публикации, получено мало данных, позволяющих рекомендовать рутинное обследование пациентов перед вмешательством по поводу АБА [95].

- Рекомендуется регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое всем пациентам для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [37, 42, 44, 96].

ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: при неосложненной стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца T малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований [97].

- Рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты и сопутствующей клапанной патологии [71, 98].

РКО I C (УДД 5 УУР C)

- Рутинный скрининг на бессимптомный стеноз сонных артерий перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты не рекомендуется [99 - 102].

ESVS/ЕОК III C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: польза скрининга поражения сонных артерий перед реконструкцией АБА не оценивалась [102], и имеющиеся данные не подтверждают целесообразность проведения рутинного предоперационного скрининга. Руководство ESVS по сонным артериям содержит слабую рекомендацию для селективного скрининга при бессимптомных стенозах сонных артерий у пациентов с множественными сосудистыми факторами риска. Данная рекомендация целесообразна для оптимизации контроля факторов риска и медикаментозной терапии, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности в позднем периоде, а не для выявления кандидатов на инвазивные вмешательства на сонных артериях [99, 100, 102, 103].

- У всех пациентов перед плановой реконструкцией аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность исследования спровоцированных дыхательных объемов (ФВД) [76, 104].

РКО IIb (УДД 5 УУР C)

Комментарий: пациенты с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) менее 70% от должного значения имеют повышенный риск периоперационных легочных осложнений, как и пациенты с ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,65 [104].

- Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты [76, 105].

РКО IIa C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Однако рутинное прицельное рентгенологическое исследование органов грудной клетки является избыточным, поскольку, как правило, выполняется КТА всей аорты (включая грудную клетку) и, кроме того, не улучшает предоперационную стратификацию риска [105].

- Рекомендуется формулировать диагноз МАА на основании сочетания клинико-лабораторных показателей и результатах визуализирующих исследований [22, 26, 27, 106].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

- У гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты в качестве предпочтительного метода визуализации рекомендуется срочная КТА брюшной аорты, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решением сосудистой команды [107 - 110].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

- У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть вопрос о срочной КТА торакоабдоминального отдела аорты, позволяющей оценить целесообразность эндоваскулярной реконструкции, перед переводом пациента в операционную, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решением сосудистой команды [109, 111, 112].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)

Комментарий: если пациент недостаточно стабилен для проведения МСКТ, его следует доставить непосредственно в операционную для верификации забрюшинной гематомы, проведения экстренного открытого хирургического вмешательства (экстренной ОХ) или интраоперационной визуализации для определения пригодности для эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты (ЭЛАБА).

Интраоперационная брюшная аортография в сочетании с БОА или без нее может быть неотложным компромиссным решением для определения первоначальной пригодности к ЭЛАБА и выбора изделия с последующими измерениями либо при рентгеноскопическом исследовании, либо при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании сосудистой стенки [113].