Эндоподтекания

Эндоподтекание (Endoleak) означает наличие кровотока в аневризматическом мешке за пределами трансплантата после ЭЛАБА [283], что встречается приблизительно в одной трети случаев [284], хотя распространенность зависит от типа используемого стент-графта, а также от визуализирующего исследования, выполняемого во время последующего наблюдения. Классификация эндоподтеканий была предложена в стандартах предоставлений отчетности по ЭЛАБА [260, 285, 286]. Пересмотренная система классификации обобщена на Рисунке 7.

Рисунок 7. Классификация эндоподтеканий. НБА - нижняя брыжеечная артерия.

Классификация эндоподтеканий была пересмотрена в связи в том числе в связи с сохранением боковых ветвей.

Эндоподтекания I типа. Эндоподтекание I типа по определению связаны с сохранением канала снаружи стент-графта*** и, следовательно, с недостаточной герметизацией в местах прикрепления аортального стент-графта*** и его модульных компонентов. В новой предложенной классификации используются буквенные категории A, B и C для обозначения мест прикрепления фенестрированных, браншированных или параллельных стент-графтов*** в проксимальном, дистальном отношении и в целевом сосуде. Классификация эндоподтеканий типа IC расширяет предыдущее определение эндоподтеканий, связанных с подвздошным окклюдером, который используется в редких случаях.

Стойкий прямой кровоток в аневризматическом мешке из-за ненадлежащего проксимального (тип IA) или дистального (тип IB) прилегания стент-графта*** представляет опасность и связан с высоким риском разрыва аневризмы [287, 288]. Прямой кровоток также может возникать из-за отсутствия герметизации в области окклюдера для закрытия подвздошных артерий (тип IC), при односторонней аорто-подвздошной реконструкции и перекрестном имплантате. Эндоподтекание типа I требует незамедлительного вмешательства, с целью исключения аневризмы из кровообращения под давлением.

- У пациентов с эндоподтеканием типа I после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства для достижения герметизации, прежде всего эндоваскулярными методами [287, 288].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

- При эндоподтекании в проксимальной зоне фиксации протеза после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты из всех методик эндоваскулярного вмешательства, в первую очередь, рекомендуется расширение проксимальной зоны имплантации стент-графта*** с использованием фенестрированных и браншированных изделий [151, 289 - 295].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Эндоподтекания II типа. Эндоподтекания II типа связаны с ретроградным кровотоком в аневризматический мешок. Зачастую они представляют собой сложные эндоподтекания с несколькими каналами притока и оттока. Ретроградный кровоток может поступать из поясничных артерий, нижней брыжеечной артерии, добавочных почечных артерий или других коллатеральных сосудов. Поскольку между ВБА и чревной артерией имеется устойчивое коллатеральное сообщение, эндоподтекание II типа может возникнуть из чревного ствола, если для этого сосуда отсутствует фенестрация или бранша и не выполнено стентирование. Часто он самопроизвольно прекращается, а риск разрыва низок (< 1%) [284, 296, 297]. При наличии расширения аневризматического мешка из-за подозрения на эндоподтекание типа II необходимо провести соответствующее визуализирующее исследование, чтобы исключить другие причины увеличения, например ненадлежащая герметизация или эндоподтекание типа III (соединение, целостность протеза или отверстия от швов) [297].

Описаны различные методы лечения эндоподтекания типа II. Эндоваскулярное лечение заключается в трансартериальной, транслюмбальной, транскавальной эмболизации аневризматического мешка и питающих сосудов. Для лечения эндоподтекания типа II используют несколько материалов для эмболизации [281]. Эндоваскулярное лечение успешно в 60 - 80% случаев; однако четкое определение успешного вмешательства отсутствует, что может повлиять на интерпретацию этих результатов. Согласно систематическому обзору, транслюмбальная эмболизация может иметь более высокий уровень успеха при меньшем количестве осложнений [297].

- Расширение аневризматического мешка в диаметре на >= 1 см, выявляемое при последующем наблюдении после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с использованием одного визуализирующего метода и методики измерения, рекомендуется рассматривать как обоснованное пороговое значение значимого увеличения [71].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР C)

- Вопрос о повторном вмешательстве по поводу эндоподтекания типа II после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты, главным образом эндоваскулярными методами, рекомендуется рассматривать при наличии значимого роста аневризмы [71, 297].

ESVS/ЕОК I B (УДД 3 УУР B)

- При сохраняющемся увеличении аневризматического мешка после попытки (попыток) эндоваскулярного устранения эндоподтеканий II типа рекомендуется плановая конверсия в открытое вмешательство с сохранением или удалением стент-графта*** [151, 298 - 300].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Эндоподтекания III типа. Эндоподтекания III типа могут возникать в результате отсоединения, стент-графта***, недостаточного перекрытия, разрыва или отсоединения ткани. Для обозначения локализации эндоподтекания в конкретном модульном компоненте также используют буквы A, B и C. Эндоподтекание типа IIIA описывает недостаточное перекрытие или соединение между любыми из модульных компонентов в аорте или подвздошных сосудах, включая любой проксимальный стент-графт*** грудного отдела аорты, фенестрированный или браншированный компонент. Эндоподтекание типа IIIB по-прежнему определяют как разрыв ткани протеза, который может быть дополнительно охарактеризован как незначительный (< 2 мм) или крупный (>= 2 мм). Наконец, новую категорию типа IIIC определяют как недостаточное перекрытие или соединение, либо разъединение между одним или несколькими соединительными стентами (трубки соединительные) целевого сосуда или между соединительным стентом (трубкой соединительной) целевого сосуда и манжетой или фенестрацией аортального эндопротеза.

- У пациентов с эндоподтеканием типа III после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства, главным образом эндоваскулярными методами [287].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3 УУР B)

Эндоподтекания IV типа. Под эндоподтеканиями IV типа понимают наличие кровотока через неповрежденный аортальный стент-графт, обусловленное пористой тканью, в течение первых 30 дней после процедуры. Это обозначение не применимо к разрывам ткани протеза или сохранению кровотока через ткань в течение более чем 30 дней, что следует классифицировать как эндоподтекание типа IIIB.

Неопределенное эндоподтекание. Термином "неопределенное эндоподтекание" обозначают эндоподтекания, которые обнаруживают при визуализирующих исследованиях, но которые не имеют определенного источника.

Эндотензия. Увеличение аневризматического мешка более чем на 5 мм без признаков эндоподтекания при визуализирующих исследованиях классифицируют как эндотензию. Она может возникать вследствие эндоподтекания, которое не определяется из-за неоптимального проведения визуализирующих исследований или ограничений доступных методов визуализирующих исследований.

Эндотензия может привести к разрыву АБА, хотя это случается крайне редко, и в литературе описаны только единичные случаи [287].

- Значимое увеличение размера аневризматического мешка после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты без видимого эндоподтекания по результатам стандартного визуализирующего исследования рекомендуется рассматривать в качестве основания для дополнительного диагностического обследования с использованием альтернативных методов визуализации, чтобы исключить наличие неидентифицированного эндоподтекания, при этом также рекомендуется проведение соответствующего лечения [71, 287, 301 - 303].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

- При наличии эндоподтекания, сопровождающегося увеличением сердечного выброса, сердечной недостаточностью или эмболией легочной артерии, после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного закрытия аорто-кавальной фистулы [151].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарии: Изменение диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Под "увеличением" или "сокращением аневризматического мешка" понимают увеличение или уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5% соответственно.

Миграция стент-графта*** обычно определяется как смещение стент-графта*** на > 10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов или повторному вмешательству [304]. Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стент-графта***, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта*** [304 - 306]. Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта*** больше чем на 30% относительно номинального может повышать риск миграции [307, 308]. Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки [309].

В Таблице ПБ-2 обобщены важные показатели морфологических и технических исходов, включая диаметр, длину, объем, эндоподтекание, размеры места прикрепления, смещение, извитость и морфологию ветвей сосудов.