1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анатомическая классификация аневризм аорты

Классификация торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА), предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford) в 1986 г., по-прежнему является общепринятой (Рисунок 1) [55, 56]. Эта классификация описывает протяженность аневризмы аорты на основе проксимальной и дистальной анатомических границ, и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции.

Рисунок 1. Классификация типов аневризм торакоабдоминального отдела аорты (ТААА) по Crawford.

Эта классификация полезна для описания хирургических подходов, объема реконструкции аорты, прогноза риска ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, оценка риска которых в значительной степени основана на степени поражения аорты. Эта система классификации исходит из предположения о том, что место пережатия и линия анастомоза находятся вблизи начала и конца аневризматического расширения, что не характерно для эндоваскулярных вмешательств. При эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда в качестве зон имплантации стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты (Рисунок 2) выбирают протяженные здоровые участки аорты с неизмененными стенками, расположенные на несколько сантиметров выше проксимальной и ниже дистальной линии анастомоза.

Рисунок 2. Зоны имплантации стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Предлагаемая классификация включает зоны 0 - 3 (от восходящей аорты до дистальной границы дуги аорты), 4 - 5 (от проксимальной до дистальной границы грудного отдела аорты), 6 - 8 (висцеральный отдел аорты), 9 (инфраренальный отдел аорты), 10 - 11 (подвздошные артерии).

Это означает, что область реконструкции аневризмы аорты расширяется в проксимальном направлении (часто в грудной отдел аорты) по сравнению с той, которая обычно используется при открытой хирургической реконструкции. Таким образом, при одной и той же степени заболевания аорты величина подлежащего протезированию сегмента может различаться в зависимости от выбора открытой или эндоваскулярной методики, а также конструкции стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Это приводит к значительным различиям между традиционной открытой и эндоваскулярной реконструкциями стенки сосуда, поскольку увеличение длины перекрываемой аорты в проксимальном направлении (при эндоваскулярной процедуре) может сопровождаться более высоким риском ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, чем предполагает анатомическая классификация, хотя это и не обязательно приведет к увеличению риска возникновения симптомного или клинически значимого осложнения.

В таблицах N 1 и N 2 иллюстрируется типичная корреляция между анатомической классификацией и объемом эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда, исходя из сегмента, в котором расположена проксимальная зона имплантации стент-графта*** эндоваскулярного для абдоминальной аорты, и протяженности перекрываемого участка аорты. Для пациентов, у которых ранее выполнялась открытая или эндоваскулярная реконструкция стенки восходящей аорты, дуги, грудного отдела аорты или брюшного отдела аорты, используется классификация, охватывающая общую протяженность вмешательства на аорте. Например, если выполняли открытое протезирование в проксимальном сегменте грудного отдела аорты, дистальная эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда до уровня инфраренального отдела аорты будет описываться как "завершение реконструкции ТААА II типа" [57].

Таблица 1. Корреляция анатомической классификации аневризм и объема реконструкции аорты, исходя из количества перекрываемых сегментов аорты

Таблица 2. Классификация сложных аневризм брюшной аорты (АБА) и корреляции между открытой хирургической и эндоваскулярной реконструкцией стенки сосуда

Наибольшее значение имеют классификации аневризм брюшной аорты по локализации, размерам, клиническому течению.

По локализации:

Классификация А.В. Покровского (Рисунок 3):

- проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

- инфраренального отдела аорты без вовлечения бифуркации;

- инфраренального отдела аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

- тотальное поражение брюшной аорты.

Рисунок 3. Классификация аневризм брюшной аорты по А.В. Покровскому

По размерам:

- Малые аневризмы (D 3 - 5 см);

- Средние (D 5 - 7 см);

- Большие (D более 7 см);

- "Гигантские" (в 8 - 10 раз превышают диаметр инфраренального сегмента аорты).

По клиническому течению:

Асимптомные:

- отсутствуют какие-либо жалобы;

- аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости).

Безболевые:

- субъективные ощущения пульсации в животе;

- объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

- болезненность, появляющаяся при пальпации образования в животе;

- типичные боли в животе и в поясничной области;

- атипичные, клинические симптомы: абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный симптомокомплекс.

Стадия осложнений:

- угрожающий разрыв;

- разрыв, прорыв;

- расслоение;

- некардиогенная эмболизация артерий.

Предложено несколько классификаций изолированных АПА [58 - 60]. Анатомическая классификация Ребера по типам I - IV, по-видимому, хорошо подходит для сравнения исходов различных анатомических образований (Рисунок 4), в то время как классификация Фарни основана на оценке пригодности шейки для эндопротезирования аорты, которая может меняться в зависимости от времени, медицинских изделий и метода операции. Существуют дегенеративные аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующая язва, расслаивающиеся аневризмы, микотические аневризмы и травматические аневризмы [61].

Изолированные АПА чаще всего поражают ОПА (тип I по Реберу) и реже НПА (тип IV по Реберу) [62 - 65]. По имеющимся данным их общая частота составляет до 7% от всех аневризм аорто-подвздошного сегмента, и 12 - 48% всех изолированных АПА являются двусторонними [63, 65, 66]. Большинство случаев изолированных АПА приходится на долю мужчин (90%) и диагностируется на седьмом и восьмом десятилетии жизни [64, 66, 67].

Рисунок 4. Классификация изолированных аневризм подвздошной артерии по Реберу [59].