Форма A. Вред, причиненный физическим лицам

N

Идентификатор

Категория обращения

Кем поданы сведения (данные лица, наименование органа или организации)

ФИО потерпевшего

Дата рождения потерпевшего

СНИЛС потерпевшего

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

Дата (период) причинения вреда

Место причинения вреда

Географические координаты места причинения вреда (при наличии)

Обстоятельства причинения вреда

Характер причиненного вреда

Кадастровый номер поврежденного/уничтоженного объекта недвижимости (ЕГРН)

Источник причинения вреда

Размер причиненного вреда в денежном выражении

Документ, подтверждающий размер причиненного вреда (при наличии)

Сведения о возмещении причиненного вреда в денежном выражении

Принятые меры судебного и иного характера по возмещению причиненного вреда (при наличии)

Реквизиты судебного либо иного решения о возмещении причиненного вреда (при наличии)

Номер исполнительного производства по судебному решению о возмещении причиненного вреда (при наличии)

Номер уголовного дела по факту причинения вреда

Дата возбуждения уголовного дела

Номер материала проверки по факту причинения вреда

Дата вынесения постановления по материалу проверки сообщения о преступлении

Ссылка на папку, содержащую приобщенные к заявлению доказательства (фото, видео)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28