6.1. Многопрофильные бригады, диспансерное наблюдение и логистика пациентов с заболеваниями грудной аорты

В стандартах оказания помощи при различных заболеваниях, основанных на доказательствах, отмечается, что результаты лечения пациентов критически взаимосвязаны как с количеством госпитализаций в целом, так и с объемом выполняемых в клинике операций на грудной аорте. Эффективность оказания медицинской помощи еще больше повышается при условии сотрудничества специалистов многопрофильных бригад, что способствует выбору наилучшей лечебной тактики для пациентов. Особенно это актуально в трудных случаях, когда имеется угроза развития мультиорганного поражения. Несмотря на отсутствие согласованного определения многопрофильной бригады по вмешательствам на аорте ("аортальной" команды), за ее основу можно принять следующее: это специализированная бригада врачей, обладающих исключительно глубокими знаниями в области оценки и лечения заболеваний аорты, при этом помощь такой бригады носит комплексный и междисциплинарный характер [264]. Концепция таких комплексных центров, занимающихся патологией клапанов сердца, была официально закреплена в "Рекомендациях АСС/АНА 2020 г. по ведению пациентов с клапанными пороками сердца" [157]. В этом документе подчеркиваются многочисленные важные компоненты таких центров, начиная от знаний, опыта врачей, их технических навыков для сбора данных, а также научных достижений и уровня образования до оборудования и ресурсов, которыми должно располагать учреждение. Конкретные компоненты многопрофильных "аортальных" бригад могут отличаться от центра к центру, однако можно выделить наиболее общие черты, которые характерны для таких команд: наличие кардиохирургов, сосудистых хирургов и специалистов по эндоваскулярным методам лечения, обладающих большим опытом работы со сложными заболеваниями аорты в клинике, где ежегодно проводится большое количество оперативных вмешательств на аорте, наличие специалистов по визуализации, имеющих опыт работы с заболеваниями аорты, для выполнения и интерпретации КТА аорты, МРА аорты и ТТ-ЭхоКГ, наличие анестезиологов, имеющих опыт лечения острых заболеваний аорты и дренирования спинномозговой жидкости, и специалистов отделения реанимации и интенсивной терапии, также имеющих опыт ведения таких пациентов.

Заболевания грудной аорты, в особенности острые, являются опасными для жизни состояниями и требуют госпитализации пациента в стационар, где доступны все соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Минимальные требования для возможности адекватного ведения этих пациентов включают визуализацию с помощью КТА, ТТ-ЭхоКГ и ангиографии, наличие бригады сердечно-сосудистых хирургов, обладающих опытом применения искусственного кровообращения и циркуляторного ареста, а также возможности эндоваскулярных вмешательств. Кроме того, необходимо отделение интенсивной терапии, позволяющее осуществлять непрерывный мониторинг и коррекцию жизненно-важных функций, а также наличие специалистов, обладающих личным опытом и знаниями в ведении этой категории пациентов.

Перевод пациентов с заболеваниями грудной аорты, особенно с острыми состояниями, из одного медицинского учреждения в другое является опасным периодом для пациента и должен быть тщательно спланирован и эффективно осуществлен. Залогом успешного результата является полноценное врачебное взаимодействие на всех этапах транспортировки пациента.

Ретроспективная оценка пациентов с аневризмой грудной аорты и/или расслоением, особенно тех, у кого диагноз не был установлен своевременно, имеет решающее значение для изучения путей оптимизации диагностического и лечебного алгоритмов будущих пациентов.

- Рекомендуется в целях улучшения результатов лечения и диспансерного наблюдения пациентов с бессимптомным течением распространенного поражения аорты, тех, кому может помочь комплексное любое открытое и эндоваскулярное лечение патологии аорты или имеющих множественные сопутствующие заболевания при рассмотрении возможности хирургического вмешательства направлять в экспертный центр, выполняющий большой объем вмешательств на грудной аорте (определение "экспертный центр" представлено в главе 3), имеющий в штате опытных хирургов в составе многопрофильной "аортальной" бригады [98].

ЕОК\РКО IIa C, АКК и ААС IIa C (УДД 4, УУР C)

Комментарии. В исследовании, в которое вошло 230 736 пациентов программы Medicare, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшной аорты в период с 2001 по 2006 г., весь массив оперативных вмешательств (как "открыты", так эндоваскулярных) был разделен на квинтили. При этом скорректированная смертность снизилась по квинтилю вместе с ростом количества оказанных медицинских услуг, особенно в группе пациентов, перенесших открытые операции [265]. Преимущества большого объема операций в клинике для результатов хирургического лечения аналогичны таковым у пациентов с аневризмами грудной аорты. Хьюз и соавт. [98] проанализировали более 13 000 плановых операций на АК, корне и восходящем отделе аорте, выполненных в 741 больнице Северной Америки с 2004 по 2007 гг. Они обнаружили отрицательную связь между объемом оказанных медицинских услуг и скорректированным отношением шансов (ОШ) смертности пациентов (P < 0,001), особенно при количестве вмешательств менее 30 - 40 в год. Обратная зависимость между годовым объемом вмешательств, проводимых в медучреждении, и смертностью была также продемонстрирована в более современной серии случаев, описанной Мори и соавт. [102]. На выборке из 53 000 операций на проксимальном отделе грудной аорты, проведенных в США с 2011 по 2016 гг., было показано, что риск периоперационной смертности значительно снижался, когда годовой объем оперативных вмешательств в медучреждении превышал 20 - 25 случаев (только 116 клиник в США выполнили более 20 случаев за год); в еще большей степени этот риск снижался, если годовой объем вмешательств составлял более 50 случаев (только 24 клиники в США выполнили более 50 случаев за год). Возможно, наиболее явная корреляция между количеством госпитализаций и уровнем смертности наблюдается среди пациентов с острым расслоением аорты. В ретроспективном анализе историй болезни 232 пациентов с острым расслоением аорты типа А, перенесших срочную операцию в одном из медицинских центров Великобритании, 30-дневная смертность была значительно ниже у тех пациентов, кого оперировал хирург, уже имеющий опыт работы операций на аорте (по сравнению с хирургом, не являющимся специалистом по аорте), и составила 10% против 26%, соответственно (P = 0,02). Кроме того, хирурги, специализирующиеся на заболеваниях аорты, значительно чаще выполняли вмешательства на ее корне (43,0% против 17,3%; P = 0,001), а продолжительность пережатия аорты во время операции у них была значительно ниже [266]. Наконец, по данным Умана-Пизано и соавт. [267], смертность после вмешательства по поводу расслоения аорты составила 14% против 24% у хирургов с большим и малым объемом выполняемых операций, соответственно. Очевидно, что не всем пациентам с заболеваниями грудной аорты доступна помощь многопрофильных бригад, особенно в условиях развития ОАС. Тем не менее, при плановом протезировании аорты (особенно при пороговых значениях ее диаметра) более низкий уровень периоперационной смертности у опытных "аортальных" хирургов в экспертных центрах с большим объемом ежегодно выполняемых вмешательств может дополнительно обосновать раннее проведение операции. Сходным образом, если протезирование аорты является относительно новыми или технически сложными, то наилучшие результаты, скорее всего, будут получены в центрах с активно оперирующими хирургами, имеющими опыт работы с новыми методиками. Следовательно, в настоящем руководстве присутствует ряд рекомендаций, в которых указано, что некоторые виды "открытых" хирургических или эндоваскулярных методов лечения заболеваний аорты должны выполняться опытными хирургами в экспертных центрах, где организованы многопрофильные "аортальные" бригады.

- Рекомендуется пациентов с ОАС (разрывом аорты), требующих любого срочного вмешательства при возможности направлять в экспертный центр, где выбор тактики лечения будет осуществляться многопрофильной командой специалистов [66, 266].

ЕОК\РКО I C, АКК и ААС I C (УДД 4, УУР C)

Комментарии. Андерсен и соавт. [66] сравнили результаты протезирования ВА по поводу острого расслоения аорты типа А. Были сравнены результаты лечения до и после внедрения программы многопрофильной хирургии грудной аорты, и было установлено, что после внедрения многопрофильной бригады периоперационная смертность резко снизилась, и это значительное снижение смертности сохранялось в течение 5 лет наблюдения (P = 0,002). Аналогичным образом, в исследовании из Англии [266] сообщалось, что в клиниках, где были внедрены программы по созданию многопрофильных бригад, специализирующихся на лечении заболеваний грудной аорты, было достигнуто значительное снижение смертности по сравнению с больницами без таких программ.

Особенностью хронических заболеваний грудной аорты является необходимость регулярных скрининговых визуализирующих исследований. Диагностические скрининги, в том числе с применением методов лучевой диагностики, возможно проводить в амбулаторных условиях с дальнейшей интерпретацией полученных данных профильными врачами-хирургами.

Скорая специализированная медицинская помощь оказывается пациентам с подозрением на острые заболевания грудной аорты (разрыв и острое расслоение). В остальных случаях пациенты с хроническими заболеваниями грудной аорты сохраняют мобильность и обращаются за плановой медицинской помощью самостоятельно.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики, врачи-рентгенологи, врачи функциональной диагностики.