3.6.3. Показания для открытого хирургического вмешательства на торакоабдоминальной аорте

- У пациентов с неосложненными ТААА дегенеративного генеза протезирование аорты рекомендуется при диаметре аневризмы >= 6,0 см [215].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C)

Комментарии. При диаметрах ТААА > 6,0 см частота аортальных осложнений начинает значимо увеличиваться, а 5-летняя выживаемость снижается. При подобных диаметрах риск неблагоприятных аортальных осложнений колеблется от 9,3% [216] до 19% [215], что в 2 - 4 раза превышает медиану операционной летальности при открытом протезировании ТААА. У пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями, значительно увеличивающими риск осложнений при "открытом" протезировании аорты с реконструкцией ветвей ТААА (например, хроническая обструктивная болезнь легких, пожилой возраст, нарушение функции почек или дисфункция левого желудочка, диагностированные до операции), приемлемым можно считать продолжение наблюдения за пациентами с диаметром ТААА > 6,0 см либо направление их на транскатетерное вмешательство.

- У пациентов с неосложненной ТААА дегенеративного генеза протезирование аорты с возможной реконструкцией ее ветвей рекомендуется при диаметре аневризмы >= 5,5 см в случае, если ее проводят опытные хирурги из экспертного аортального центра [217].

ЕОК\РКО IIa B, АКК и ААС IIa B (УДД 4, УУР C)

Комментарии. В экспертных аортальных центрах, несмотря на сопутствующие заболевания пациентов, при лечении патологии ТААА можно достичь отличных результатов при тщательной предоперационной подготовке и технически безупречных оперативных приемах. В ходе многофакторного анализа было установлено, что у пациентов с фракцией выброса левого желудочка < 40%, которым проводилось протезированием ТААА с реконструкцией ветвей аорты, не отмечались увеличение периоперационной смертности (ОШ = 0,28; 95%-й ДИ = 0,02 - 4,14; P = 0,58) и частота неблагопритяных исходов в отдаленном послеоперационном периоде (ОШ = 0,55; 95%-й ДИ = 0,17 - 1,80; P = 0,23) по сравнению с лицами с более высокой фракцией выброса левого желудочка [218]. Подобным образом среди тщательно отобранных 80-летних лиц, кому проводилась открытая аневризмэктомия с протезированием и пластикой ветвей ТААА, операционная смертность оказалась сопоставимой с таковой среди пациентов <80 лет (5,2% и 5,7%; P = 0,852) [218].

- У пациентов с неосложненной ТААА дегенеративного генеза при наличии признаков повышенного риска ее разрыва протезирование аорты с возможной реконструкцией ее ветвей рекомендуется при диаметре аневризмы < 5,5 см [217].

ЕОК\РКО IIa B, АКК и ААС IIa B (УДД 4, УУР C)

Комментарии. Определенные клинические факторы, связанные с повышенным риском разрыва ТААА, могут побуждать к проведению открытого или транскатетерного вмешательства при диаметре аневризмы ниже стандартных "хирургических" пороговых значений. Если у пациента с неосложненной ТААА, за которым наблюдают при помощи методов визуализации, подтвержден быстрый рост аневризмы (>= 0,5 см в год), ему следует протезирование аорты с реконструкцией ветвей независимо от абсолютного диаметра аорты [219]. Симптомы увеличения размеров ТААА и не обусловленные иной патологией являются предвестниками разрыва и также свидетельствуют о необходимости вмешательства. У пациентов с "вторичной" симптоматикой на фоне пенетрирующих атеросклеротических язв (ПАЯ) или мешотчатых аневризм также увеличивается риск разрыва, и их необходимо направить на хирургическое лечение независимо от абсолютного диаметра.