3.6.2. Эндоваскулярное лечение аневризм нисходящей аорты

- При проведении планового эндоваскулярного вмешательства на аорте по поводу аневризмы нисходящей грудной аорты, когда перекрытие левой подключичной артерии (ЛПкА) необходимо для достаточной герметизации стент-графта, рекомендуется на дооперационном этапе либо интраоперационно провести одномоментное сонно-подключичное шунтирование или эндоваскулярную реваскуляризацию левой подключичной артерии (интраоперационная фенестрация стент-графта), что снижает частоту осложнений, продолжительности госпитализации и летальности [210].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C))

- Пациентам с аневризмой нисходящей аорты рекомендуется провести сонно-подключичное шунтирование или эндоваскулярную реваскуляризацию ЛПкА, если перекрытие питающей артерии ставит под угрозу перфузию жизненно важных структур [32].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 5, УУР C))

Комментарии. Выделяют четыре основных проблемы, связанных с перекрытием ЛПкА: ишемия спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемия верхней конечности и вертебробазилярная ишемия. Исследования, а также многочисленные сообщения о самодельных или модифицированных врачами эндопротезах, вероятно, изменят подход к сонно-подключичному шунтированию или эндоваскулярной реваскуляризации ЛПКлА в будущем [22, 166, 180, 185, 189, 206, 211].

- Рекомендовано проводить открытую реконструкцию чревного ствола (ЧС) или стентирование висцеральных артерий (ЧС) при высоком риске ишемии в его бассейне (ЧС) (отсутствие визуализации коллатеральных ветвей ЧС при КТА брюшной аорты или селективной ангиографии ВБА) перед транскатетерным вмешательством на аорте у пациентов с аневризмой нисходящей аорты [208, 209].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Рекомендовано проводить динамическое наблюдение в отношении признаков и симптомов мезентериальной и печеночной ишемии в ранние сроки после перекрытия ЧС [208, 209].

- У пациентов с аневризмой нисходящей аорты при применении открытого доступа к бедренным артериям рекомендуется использовать поперечные или косые разрезы в рамках транскатетерных вмешательств на аорте [8].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 5, УУР C))

Комментарии. Традиционный "открытый" доступ во время транскатетерного вмешательства на аорте включает обнажение общей бедренной артерии на уровне паховой связки. Хирургический доступ, осуществляемый посредством ограниченного поперечного (косого) разреза (под общей или местной анестезией), имеет преимущество из-за прямого контроля артерии и свободного выбора идеального места пункции [8, 212].

- При чрескожном доступе у пациентов с аневризмой нисходящей аорты рекомендовано использовать ультразвуковой контроль, чтобы повысить успешность процедуры и снизить частоту серьезных осложнений [8, 212].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 5, УУР C))

- Чрескожный доступ рекомендуется при соответствии пациента определенным анатомическим критериям. (например, касающимся диаметра общей бедренной артерии, отсутствия кальциноза передней стенки артерии) [8, 212].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 5, УУР C))

- Рекомендовано использование синтетических сосудистых протезов или прямой чрескожный подвздошно-аортальный доступ для введения стент-графта, чтобы облегчить доступ у пациентов с небольшими (относительно выбранного размера устройства), извитыми или кальцифицированными подвздошными артериями [8, 213].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Предполагается, что использование синтетических сосудистых протезов, облегчающих доступ при транскатетерных вмешательствах на аорте, в некоторых случаях являются приемлемой альтернативой открытому подвздошному доступу, но данных об их использовании мало, как и сведений о долгосрочном наблюдении [8, 212, 213].

- Рекомендовано пациентам с разрывом аневризмы нисходящей аорты выполнять транскатетерное вмешательство на аорте вместо "открытого" хирургического протезирования грудной аорты для лечения разрыва нисходящей грудной аорты в тех случаях, когда это анатомически возможно [214].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Летальность после открытой резекции аневризмы грудного отдела аорты с протезированием разорванной аневризмы нисходящей грудной аорты высока и приближается 100%. В многоцентровом исследовании острой аортальной патологии смертность составила 15% в группе разрыва аорты, и эти данные выгодно отличались от результатов открытого протезирования грудного отдела аорты, согласно которым летальность составила 45%. Обзор базы данных Medicare с 2004 по 2007 гг. показал, что доля пациентов с разрывом аневризмы нисходящей аорты, которым проводились транскатетерные вмешательства, увеличилась с 17% в 2004 г. до 49% в 2007 г. (всего пролечено 1033 пациента) со значительным снижением летальности с 45% при "открытмом" протезировании грудной аорты и до 24% при эндоваскулярной коррекции (P < 0,001) [214].