3.6.5. Методы защиты органов и обеспечение операций

- При выполнении открытого вмешательства по поводу ТААА у пациентов с высоким риском повреждения спинного мозга рекомендуется провести установку спинномозгового дренажа для снижения частоты транзиторного повреждения спинного мозга, стойкого повреждения спинного мозга или обоих состояний [220, 221, 223, 225, 226].

ЕОК\РКО I A, АКК и ААС I A (УДД 2, УУР B)

Комментарии. Хирургия ТААА остается чрезвычайно трудной задачей независимо от ее типа (открытая или эндоваскулярная). Повреждение спинного мозга, сопровождающееся парапарезом или параплегией, может быть транзиторным или стойким; оно чрезвычайно отрицательно влияет на кратко- и долгосрочную выживаемость, а также на качество жизни после вмешательства. Предложено множество методик для уменьшения частоты данного значимого осложнения. Интраоперационная профилактика повреждения спинного мозга может включать глубокий гипотермический циркуляторный арест, шунтирование левых отделов сердца, применение методики сегментарного пережатия аорты (clamp-and-sew). Положительные результаты были получены при использовании каждого из этих подходов. Нейромониторинг статуса спинного мозга интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде широко не применяется, однако его польза доказана в рамках конкретных учреждений. Использование спинномозгового дренажа остается единственной методикой, которая доказанно снижает частоту развития периоперационного повреждения спинного мозга. В РКИ, где анализировалась частота повреждений спинного мозга у пациентов при хирургическом лечении ТААА высокого риска (степени распространенности аневризмы I и II), использование спинномозгового дренажа сопровождалось значимым снижением частоты повреждений спинного мозга по сравнению с лицами, перенесшими протезирование аорты без дренирования спинномозговой жидкости. За последнее десятилетие появился ряд центров, где выполняют протезирование аорты без дренирования спинномозговой жидкости. Кроме того, дренаж спинальной жидкости может принести пользу при эндоваскулярном лечении с распространенным перекрытием нисходящего отдела грудной аорты, а также при наличии в анамнезе указаний на протезирование инфраренальной брюшной аорты (данные из нерандомизированных исследований).

- При отсроченной дисфункции спинного мозга после "открытого" или эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ТААА рекомендуется предпринять своевременные меры для оптимизации перфузии спинного мозга и снижения интратекального давления (таблица 9) [220, 221, 227 - 229].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 2, УУР B)

Комментарий. У пациентов, которым проводится открытое протезирование ТААА с реконструкцией ветвей аорты, на отсроченную параплегию может приходиться почти 60% всех случаев неврологических осложнений со стороны спинного мозга. Несмотря на нормальные результаты неврологического осмотра сразу после вмешательства, отсроченные осложнения могут развиваться в любой момент в течение первых 2-х недель после вмешательства. Зарегистрированная частота отсроченного повреждения спинного мозга составляет около 5%, что почти в 2 раза превышает частоту дефицитов, распознаваемых тотчас после вмешательства. Отсроченный дефицит обычно развивается вследствие гемодинамических нарушений (фибрилляция предсердий, гиповолемия, кровоизлияние, инфекция); в его лечении могут помочь агрессивные меры, направленные на оптимизацию перфузии спинного мозга.

Таблица 9. Меры по оптимизации перфузии спинного мозга и органов-мишеней

Использование дренажа спинномозговой жидкости позволяет немедленно снизить интратекальное давление и улучшить перфузионное давление в сосудах спинного мозга (этот показатель соответствует среднему артериальному давлению за вычетом давления спинномозговой жидкости) [184]. У значительной доли (57%) пациентов с поздним дефицитом отмечается улучшение неврологической симптоматики, а у 17% дефицит разрешается полностью [230]. Операционная летальность у лиц с персистирующим повреждением спинного мозга фактически в 3 раза выше по сравнению с лицами с восстановившейся функцией (38% и 13% соответственно; P < 0,001). Кроме того, 5-летняя выживаемость также значимо падает (с 75% среди лиц с восстановлением функций до 28% у пациентов без такового; P < 0,001) [230].

- При проведении "открытого" протезирования ТААА с вмешательством на магистральных ветвях аорты, включая почечные артерии, перфузия почечных и висцеральных артерий кровью или растворами, влияющих на водно-электролитный баланс рекомендуется для обеспечения эффективной защиты от повреждения [32, 228, 231, 232].

ЕОК\РКО I A, АКК и ААС I A (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Нарушение функции почек после "открытого" протезирования ТААА с вмешательством на магистральных ветвях аорты, определяют как увеличение уровня креатинина вдвое или потребность в проведении гемодиализа. При развитии этого значимого осложнения страдает непосредственная и отдаленная выживаемость, а частота дыхательной недостаточности, повреждений спинного мозга и сердечно-сосудистых осложнений нарастает. Для определения методов, позволяющих снизить частоту послеоперационного нарушения функции почек, были проведены 2 РКИ со сравнением перфузии холодным раствором, влияющим на водно-электролитный баланс, и перфузатом с нормотермической, а в последующем холодной кровью. По сравнению с доставкой нормотермической крови в почечные артерии напрямую из контура, шунтирующего левые отделы сердца, доставка холодного перфузата с кристаллоидами в почечные артерии в ходе открытой реконструкции ТААА привела к 3-кратному снижению частоты развития послеоперационного нарушения функции почек [228]. В последующем оказалось, что перфузия почечных артерий охлажденной кровью через окклюзионные или перфузионные катетеры обеспечивает уровень защиты, сопоставимый с таковым при перфузии холодными растворами, влияющими на водно-электролитный баланс [227, 228]. Результаты второго РКИ позволили хирургам воспользоваться двумя вариантами защиты почек при необходимости реконструкции почечных артерий в ходе "открытого" протезирования ТААА с реконструкцией ее ветвей. Несмотря на полученные данные, отечественные работы показывают удовлетворительные результаты использования нормотермической перфузии висцеральных органов, в том числе с использованием контроля давления в перфузионных катетерах [179, 230, 231, 233, 234].

- У пациентов, которым проводят открытую или эндоваскулярную реконструкцию ТААА на фоне ишемии органов-мишеней или значимых стенозов висцеральных либо почечных артерий атеросклеротического генеза, рекомендуется провести дополнительную реваскуляризацию чревного ствола, и/или почечных артерий, и/или пластику верхней брыжеечной артерии [228, 235].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C)

Комментарий. У пациентов со стенозами почечных или висцеральных артерий, а также вторичной обструкцией устьев последних на фоне хронических или острых расслоений может нарушаться перфузия органов-мишеней. Улучшить перфузию чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий можно при помощи шунтирования, эндартерэктомии, а также ангиопластикой висцеральных ветвей брюшного отдела аорты комбинированным доступом, открытым и эндоваскулярным доступом. Стратегия реваскуляризации с достижением проходимости целевых сосудов описана на небольших сериях пациентов, которым проводилась открытая реконструкция ТААА с переключением ветвей, а также эндопротезирование ТААА.

- У пациентов с ТААА при изолированном или сочетанном с реконструкцией ветвей протезировании грудной аорты для обеспечения дистальной органной перфузии рекомендуется использование левожелудочкового обхода или вспомогательного искусственного кровообращения в зависимости от опыта клиники [228].

ЕОК\РКО IIa B, ЕАКТХ IIa B (УДД 4, УУР C)

Комментарии. К используемым приемам при протезировании грудной аорты относятся использование левожелудочкового обхода, частичный обход, глубокий гипотермический циркуляторный арест. Простой метод "пережать и шить" может быть нецелесообразным, поскольку при увеличении времени пережатия аорты более 30 минут значительно возрастает риск послеоперационного неврологического дефицита, мезентериальной и почечной ишемии [236]. В противоположность этому, методика левожелудочкового обхода обеспечивает дистальную перфузию аорты (с помощью центрифужного насоса) во время пережатия аорты, когда кровь забирается через канюлю в ушке левого предсердия или, предпочтительнее, левых легочных венах, а возврат крови осуществляется через канюлю, установленную в дистальном отделе аорты или бедренной артерии. Похожей методикой является частичный обход, когда процедура искусственного кровообращения обеспечивается путем канюляции бедренных артерии и вены и обеспечивает перфузию и оксигенацию органов дистальнее аортального зажима [235]. В отличие от левожелудочкового обхода, из-за использования стандартного контура аппарата искусственного кровообращения этот метод требует полной гепаринизации, однако при необходимости позволяет использовать методику циркуляторного ареста.