3.4.3. Гибридное протезирование дуги аорты (методика "Замороженный (фиксированный) хобот слона")

- Протезирование дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий рекомендуется у пациентов с аневризмами дуги с полным или частичным ее вовлечением в расширение и распространением последнего на проксимальный отдел нисходящей аорты, предпочтительнее с использованием техники "замороженный (фиксированный) хобот слона" или, как минимум, "классический хобот слона" (операция Борста) с целью упрощения лечения данной категории больных на втором этапе хирургического лечения [166, 173 - 178].

ЕОК\РКО IIa B, ЕАКТХ IIa B (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Методики "классический хобота слона" (операция Борста) и "замороженный (фиксированный) хобот слона" при лечении больных с аневризмой дуги аорты характеризуются сопоставимой эффективностью и безопасностью в раннем и среднесрочном послеоперационном периодах. Вместе с тем, гибридное протезирование дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий представляется оптимальной альтернативой, призванной упростить лечение данной категории пациентов.

- У пациентов с аневризмой дуги аорты при протезировании дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий рекомендуется применение упреждающей стратегии в отношении потенциальных дистальных аортальных реинтервенций с целью избежания многоэтапного открытого и/или эндоваскулярного вмешательства [172, 175, 178].

ЕОК\РКО I C, ЕАКТХ I C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. При полной изоляции патологически измененных отделов аорты одним или несколькими стент-графтами в будущем, эндоваскулярным для нисходящего отдела грудной аорты как правило, не требуются дополнительные вмешательства на аорте. Пациенты с резидуально измененной аортой за пределами области реконструкции (например, техникой "замороженный хобот слона") остаются в группе риска отрицательного ремоделирования аорты и дистальной аортальной реинтервенции. Необходимо изначально тщательно планировать объем реконструкции аорты, диаметры и длину гибридного устройства при выполнении реконструкции по методу "замороженного хобота слона" с учетом возможного проведения дополнительной эндоваскулярной процедуры, чтобы избежать чрезмерного несоответствия и многокомпонентного вторичного эндоваскулярного вмешательства.

- Гибридное протезирование дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий рекомендуется у пациентов с протяженным аневризматическим поражением дуги аорты, грудного и торакоабдоминального отдела аорты, особенно если ожидается потребность во втором этапе хирургического лечения патологии грудного отдела аорты, подразумевающем "открытое" протезирование или транскатетерную изоляцию аневризмы аорты [166, 173, 174, 179, 180].

ЕОК\РКО IIa C, ЕАКТХ IIa C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. В случае повторного "открытого" вмешательства на дистальных отделах аорты, учитывая тонкую текстуру ткани стент-графта, необходимо надежно захватывать стенку аорты в шов при формировании проксимального аортального анастомоза. В случае эндоваскулярной реинтервенции ранее имплантированный стент-графт позволяет использовать его в качестве безопасной посадочной зоны для имплантируемых дистальнее стент-графтов

- При протезировании грудного отдела аорты по методике "замороженный (фиксированный) хобот слона" у пациентов с АГА и/или ТААА рекомендуется располагать дистальный аортальный анастомоз в зоне 2 (проксимальнее устья левой подключичной артерии) с целью упрощения его формирования и облегчения контроля кровотечения [174, 176, 181].

ЕОК\РКО IIa C, ЕАКТХ IIa C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Учитывая герметизирующие свойства стент-графта при эндопротезировании нисходящей грудной аорты, смещение зоны проксимальной шовной фиксации стент-графта из зоны 3 в зону 2 облегчает формирование дистального анастомоза гибридного устройства с аортой, сокращает продолжительность циркуляторного ареста нижней части тела, а также уменьшает риск повреждения левого возвратного нерва [176, 181, 182]. Кроме того, герметизация линии анастомоза обеспечивает надежный гемостаз и позволяет использовать эту технологию даже у пациентов с хрупкой аортальной стенкой [183]. Комбинация хирургического шва и эндоваскулярной герметизации позволяет надежно исключить из кровотока полость аневризмы аорты без чрезмерного увеличения размера имплантируемого стент-графта [174].

- В ситуациях отсроченного ишемического повреждения спинного мозга у пациентов с АГА и/или ТААА рекомендуется избирательное использование дренажа спинномозговой жидкости с целью избежания ишемического повреждения спинного мозга [184, 185].

ЕОК\РКО I C, ЕАКТХ I C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Гибридное лечение патологии грудной аорты потенциально может поставить скомпрометировать коллатеральную сосудистую сеть и, следовательно, нарушить перфузию спинного мозга. Известными причинами ишемического повреждения спинного мозга являются периоперационная артериальная гипотензия, предыдущие вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты и значимое нарушение кровоснабжения в бассейне левой подключичной артерии [186]. На сегодняшний день недостаточно доказательств для рекомендации использования профилактического мониторинга давления и дренажа спинномозговой жидкости в ходе гибридного лечения аневризмы грудного отдела аорты [184]. Вместе с тем, использование мониторинга давления и дренажа спинномозговой жидкости может рассматриваться на основе индивидуальной оценки риска ишемии спинного мозга [184]. В ситуациях отсроченного ишемического повреждения спинного мозга рекомендуется избирательное использование дренажа [185]. Осуществлять дренаж всегда следует медленно до значений давления спинномозговой жидкости 10 - 12 мм рт.ст. в отсутствие признаков ишемического повреждения спинного мозга и до 8 - 10 мм рт.ст. при их наличии. Объем дренирования не должен превышать 40 мл/4 ч [187]. Следует избегать болюсного забора ликвора, при котором возрастает риск (~ 1%) внутричерепной гипотензии с последующим повреждением головного мозга (субдуральная гематома, внутричерепное кровоизлияние).