3.6.4. Открытое и эндоваскулярное лечение ТААА

На данный момент отсутствуют РКИ, где проводилось бы сравнение непосредственных или отдаленных результатов "открытого" или эндоваскулярного лечения ТААА. Большинство эндоваскулярных вмешательств, проводящихся в настоящее время, осуществляются с применением специальных стент-графтов. В экспертных аортальных центрах были получены отличные результаты протезирования аорты с реконструкцией ее ветвей. В крупнейшей серии, опубликованной на сегодняшний день, операционная летальность среди 3309 пациентов, которым было проведено "открытое" протезирование аорты с реконструкцией ее ветвей при ТААА, периоперационная летальность составила 7,5% даже с учетом того, что более 1000 пациентов, которым операции проводились по поводу аневризм II типа по Crawford; риск повторных вмешательств на аорте при этом был низким [220]. В других крупных центрах при "открытых" хирургических операциях были получены сопоставимые результаты. В одном центре госпитальная летальность среди 783 пациентов составила 5,6% при низком риске повреждения спинного мозга (2,0%), а послеоперационный гемодиализ потребовался лишь в 5,2% случаев [218]. Еще в одной клинике, где использовался глубокий гипотермический циркуляторный арест, операционная смертность составила 7%, риск повреждения спинного мозга - < 4%, а риск послеоперационного гемодиализа - 2% [221].

- Пациентам с ТААА при разрыве аневризмы рекомендуется протезирование аорты [222].

ЕОК\РКО I B, АКК и ААС I B (УДД 4, УУР C)

Комментарии. В случае разрыва ТААА "открытое" протезирование аорты с вмешательством на ее ветвях могут проводить хирурги из экспертных аортальных центров, при этом смертность находится на низком уровне. В рамках серии из 100 последовательно оперированных пациентов с разрывами ТААА были продемонстрированы операционная летальность 14% частота повреждения спинного мозга - 5% [223]. Хотя в выборке исследования было множество случаев сопутствующих заболеваний, но единственным фактором риска, сохранившим значимость после отбора подобного по вероятности, остался "шок" на момент госпитализации. Кроме того, 5-летняя предполагаемая (актуарная) выживаемость составила 47,5%. Центры, имеющие опыт комплексной эндоваскулярной хирургии, могут воспользоваться данной методикой. В национальном регистре, куда вошли 140 случаев разорвавшихся аневризм нисходящего отдела грудной аорты, операционная смертность (10%) была удовлетворительной, однако частота инсультов (14,7%), повреждения спинного мозга (9,6%) и необходимость повторного вмешательства в течение 30 дней (19,7%) оказались весьма высокими. Спустя 17 месяцев (медиана наблюдения) 5-летняя актуарная выживаемость составила 31,9%. Эти результаты оказались сопоставимыми с таковыми в регистре медицинских изделий [222, 223]. Хотя комплексная эндоваскулярная хирургия неосложненных ТААА оказалась многообещающей в опытных руках и в отдельных центрах, на фоне разрыва ТААА эндоваскулярным вмешательствам могут мешать нестабильное состояние пациента и потребность в специальных протезах (на производство которых может уходить несколько недель). Кроме того, размер большинства серий наблюдения за случаями эндопротезирования на фоне разрывов ТААА невелик; для определения роли эндоваскулярной хирургии разрывов аорты потребуется оценка результатов более крупных когорт пациентов с более длительным периодом наблюдения.

- Если пациенту с разрывом ТААА требуется оперативное вмешательство, в центрах с приемлемым опытом проведения эндоваскулярных вмешательств и доступными соответствующими видами стент-графтов (браншированные и фенестрированные стент-графты) рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярной реконструкции аорты при условии стабильной гемодинамики у пациента [216].

ЕОК\РКО IIb C, АКК и ААС IIb C (УДД 4, УУР C)

Комментарии. При эндоваскулярной реконструкции ТААА необходимо последовательно осуществить успешную имплантацию стент-графта, реконструкцию висцеральных артерий и добиться быстрой остановки кровотечения. В связи с этим возможности вмешательств с использованием готовых стент-графтов аортальных эндоваскулярных универсальных у гемодинамически нестабильных пациентов с разрывами аневризм ограничены. Вместе с тем, среди пациентов более высокого риска, у которых выявлены симптомные аневризмы или аневризмы с локальными разрывами, эндоваскулярное вмешательство с использованием либо готового, либо модифицированного (фенестрированного) стент-графта можно провести при условии стабильной гемодинамики и подходящей анатомии. Кельбель и соавт. [224] продемонстрировали госпитальную летальность 15% при лечении симптомных ТААА и 30% в случае разрыва ТААА методом эндопротезирования аорты несколькими стент-графтами аортальными эндоваскулярными универсальными.

- У пациентов с синдромом Марфана, синдромом Лойеса-Дитца или сосудистым типом синдрома Элерса-Данло и неосложненной ТААА при наличии показаний к вмешательству рекомендуется "открытое" хирургическое вмешательство, а не транскатетерное при диаметре аорты 4,5 - 5 см [217].

ЕОК\РКО I C, АКК и ААС I C (УДД 4, УУР C)

Комментарии. У пациентов с подтвержденными заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Лойеса-Дитца, сосудистый синдром Элерса-Данло) или подозрением на них рекомендуется "открытое" хирургическое вмешательство. Госпитальная летальность в этом случае ниже, чем в общей популяции при "открытых" вмешательствах на ТААА, равно как и частота тяжелых осложнений (инсульт, повреждение спинного мозга). Следует отметить низкую частоту повторных вмешательств на аорте и отличную отдаленную выживаемость. Напротив, результаты комплексного эндоваскулярного лечения ТААА у пациентов с заболеваниями соединительной ткани недостаточны. В небольшом исследовании среди 17 пациентов, которым было проведено эндопротезирование аорты, не было зарегистрировано смертельных случаев, техническая эффективность оказалась равной 100%, а в рамках среднего периода наблюдения в 34 месяца потребовалось лишь 1 повторное вмешательство [216]. Эндоваскулярное лечение может считаться приемлемым у пациентов при неэффективности предшествующего открытого хирургического вмешательства, а также у пациентов из группы высокого риска. Эндоваскулярное лечение также можно использовать в качестве "переходного" перед "открытой" хирургической коррекцией у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

- У пациентов с неосложненной ТААА дегенеративного генеза и подходящими анатомическими условиями в центрах с опытом проведения эндоваскулярных вмешательств и доступом к соответствующим видам стент-графтов (браншированные и фенестрированные) рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения с имплантацией стент-графта [32, 219].

ЕОК\РКО IIb C, АКК и ААС IIb C (УДД 4, УУР C)

Комментарии. Транскатетерная изоляция ТААА выглядит многообещающим методом лечения в рамках серии исследований медицинских изделий, освобожденных от ограничений, связанных с отсутствием регистрации, которые спонсировались медицинскими работниками в одном или нескольких центрах. При условии проведения опытными хирургами в большинстве случаев достигается технический успех на уровне 92 - 99,6%, а периоперационная смертность остается на низком уровне. По результатам контрольных визуализирующих исследований спустя 1 год функционирование магистральных ветвей аорты также было удовлетворительным (96 - 98%). Спустя 3 года смертность, обусловленная аортальными осложнениями, составила всего 9%, а общая выживаемость - 57% [219].