3.3. Эндоваскулярное (транскатетерное) лечение заболеваний восходящей аорты

- Рекомендуется применение транскатетерных вмешательств на аорте у пациентов с патологией корня и восходящей аорты в рамках научно-исследовательских проектов в научно-исследовательских институтах при наличии аортальной команды, соблюдении всех норм организации клинических испытаний с одобрением этического комитета и наличием добровольного информированного согласия пациента [153, 154].

ЕОК\РКО Iia C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Патология аорты, затрагивающая корень и восходящий отдел, традиционно лечится с помощью открытых хирургических технологий. В настоящее время эндопротезирование аорты адаптировано и успешно применяется при лечении патологии нисходящей грудной и брюшной аорты, поэтому экстраполяция применения данной технологии на восходящую аорту представляется естественным эволюционным шагом [155]. Тем не менее, эндопротезирование нисходящего отдела аорты пока не нашло широкого применения в клинической практике, поскольку связано с целым рядом трудностей и ограничений. Наиболее частым принципиальным ограничением пока является отсутствие проксимальной площадки для фиксации стент-графта, которая обеспечит герметизацию и должна располагаться чуть дистальнее синотубулярного соединения. При этом дистальная фиксация должна размещаться до отхождения брахиоцефального ствола [154]. К техническим ограничениям также следует отнести высокую вероятность миграции и нецелевой имплантации стент-графта аортального эндоваскулярного универсального в данной зоне по сравнению с другими сегментами нисходящей грудной и брюшной аорты. Конструкционные особенности современных стент-графтов подразумевают размещение сверхжесткого проводника и частично стент-графта в полости левого желудочка, что существенно увеличивает операционные риски.

Несмотря на вышеуказанные проблемы, накопленный клинический опыт и техническое развитие за последнее десятилетие позволили использовать стент-графты аортальные эндоваскулярные универсальные для лечения патологии аорты типа A по Stanford, включая расслоения, аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующие язвы и интрамуральные гематомы [154]. Первый случай лечения расслоения типа A, с использованием специального стент-графта (*не зарегистрирован в РФ) в 2000 году [156]. С тех пор другие авторы также регулярно публикуют свой единичный опыт эндопротезирования восходящего отдела аорты. При этом отмечается большое разнообразие показаний, методик и материалов, применяемых при эндопротезировании.

Четкие анатомические критерии отбора пациентов для эндопротезирования восходящей аорты еще не установлены к настоящему времени. При расслоении типа A по Stanford многие авторы рекомендуют расстояние >= 2 см между синотубулярным соединением и проксимальной фенестрацией, более >= 0,5 см между фенестрацией и брахиоцефальным стволом, а также отсутствие тампонады сердца и окклюзии ветвей аорты.

Следует упомянуть, что коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения у пациентов после эндопротезирования восходящей аорты имеет существенное ограничение. Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и без него у данных пациентов представляется технически невозможным при необходимости формирования проксимального анастомоза с аортой. В подобных клинических ситуациях использование маммаро-коронарного анастомоза будет являться разумной альтернативой.

В заключение важно отметить о постепенном накоплении данных, свидетельствующих о том, что применением транскатетерных вмешательств потенциально может распространяться на восходящий отдел аорты. Клинические преимущества этой технологии могут иметь решающее значение для пациентов с высоким хирургическим риском. Однако отсутствие специализированных стент-графтов для данного сегмента аорты по-прежнему является важным ограничением в распространении эндоваскулярной технологии. В свою очередь, отсутствие долгосрочных результатов пока не позволяет сделать заключение, что стент-графты способны выдерживать сложные анатомо-функциональные условия восходящей аорты в течение длительного времени.