3.4.2. Открытое хирургическое лечение

- У пациентов с аневризмой корня и/или ВА в случае распространения аневризмы дуги аорты на проксимальный отдел нисходящей грудной аорты рекомендуется рассмотреть возможность выполнения протезирования дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий с оставлением "хобота слона" [160].

ЕОК\РКО IIb C, ЕАКТХ IIb C (УДД 5, УУР C))

Комментарии. При хирургическом лечении аневризмы дуги аорты изолированное "открытое" протезирование дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий без использования классической техники "хобота слона" (операция Борста) или "замороженного (фиксированного) хобота слона" на сегодняшний день используется нечасто. Процедура "хобот слона" является методом выбора в случаях, когда реконструкция гибридным устройством по типу "замороженный хобот слона" остается дискутабельной. Классическая операция Борста может применяться при распространенных аневризмах с вовлечением нескольких сегментов грудной аорты, а также при очень маленьком диаметре истинного просвета аорты вследствие риска возникновения синдрома "псевдоарктации".

- В случае планируемой "открытой" хирургической коррекции аневризмы у пациентов с аневризмой дуги аорты рекомендуется проведение операции "хобот слона" (операция Борста) или "замороженный (фиксированный) хобот слона", если аневризматическое расширение распространяется на проксимальный отдел нисходящей грудной аорты [32, 161, 162].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 4, УУР C))

- В ходе "открытой" операции протезирования дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий у пациентов с аневризмой дуги аорты рекомендуется мониторинг АД, измеряемого в обеих лучевых артериях и одной из бедренных артерий [163].

ЕОК\РКО IIa C, ЕАКТХ IIa C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. Необходимость временного поочередного пережатия брахиоцефальных артерий в ходе протезирования дуги аорты требует двустороннего инвазивного мониторинга артериального давления в лучевых артериях. Это позволяет контролировать уровень перфузионного давления верхней половины туловища в режиме реального времени в ходе всей операции. Во время согревания пациента после циркуляторного ареста и в течение нескольких часов после прекращения искусственного кровообращения давление в лучевой артерии нередко ниже реального уровня центрального давления в аорте: разница может достигать до 20 мм рт.ст. по среднему артериальному давлению и до 35 мм рт.ст. по систолическому артериальному давлению [163]. Поэтому дополнительный мониторинг давления в бедренной артерии позволяет оценить эффективность дистальной перфузии до и после реконструктивного вмешательства на дуге аорты, а также оценить градиент давления после операции.

- Рекомендуется проведение антеградной церебральной перфузии в период циркуляторного ареста через правую подключичную/подмышечную артерию или брахиоцефальный ствол у пациентов с аневризмой дуги аорты при "открытой" хирургической коррекции аневризмы дуги аорты [164 - 167].

ЕОК\РКО I C (УДД 4, УУР C))

Комментарии. На сегодняшний день внедрены эффективные и безопасные методы канюляции и антеградной церебральной перфузии. Предпочтительной зоной артериальной канюляции для проведения антеградной церебральной перфузии является правая подключичная/подмышечная артерии или брахиоцефальный ствол [165]. Предпочтение следует отдавать использованию дополнительного протеза кровеносного сосуда синтетического для артериальной канюляции [164], но выбор следует делать с учетом опыта хирургической бригады и клиники [167]. При этом не рекомендуется проведение перфузии через бедренную артерию в ходе "открытого" протезирования дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных сосудов с использованием техники "хобот слона", так как это может привести к инвагинации протеза аорты и окклюзии ветвей дуги аорты.

- В ходе "открытого" протезирования дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий у пациентов с аневризмой дуги аорты рекомендуется проведение церебральной оксиметрии с помощью церебральной спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS) [163, 168].

ЕОК\РКО I B, ЕАКТХ I B (УДД 5, УУР C))

Комментарии. Церебральная спектроскопия в ближней инфракрасной области (near-infrared cerebral spectroscopy - NIRS) может быть использована для непрерывного мониторинга баланса поступления и потребления кислорода в поверхностных областях коры головного мозга, т.е. с помощью бифронтальной церебральной оксиметрии [168]. На сегодняшний день NIRS вытеснила из ежедневной практики инвазивную оксиметрию в яремной луковице [168]. Имеются указания на прямую связь между интраоперационной церебральной десатурацией с развитием послеоперационной неврологической симптоматики. Вместе с тем, этот метод имеет свои ограничения. Так, интраоперационные бифронтальные региональные показатели насыщения церебральной оксиметрии (rSO2) не исключают фокальную ишемию головного мозга, которая может возникнуть за пределами поля зрения NIRS. Транскраниальный допплеровский мониторинг представляет собой еще один вариант мониторинга изменений церебральной перфузии, но он более сложен в отношении настройки и применения во время операции на дуге аорты. Совместное применение этих двух методов повышает достоверность и точность оценки адекватности перфузии головного мозга.

- В ходе протезирования дуги аорты по методике "хобот слона" (операция Борста) у пациентов с аневризмой дуги аорты рекомендуется помещать "свободный" сегмент протеза аорты в зону 4 нисходящей грудной аорты с целью формирования адекватной зоны фиксации при последующем "открытом" протезировании грудной или торакоабдоминальной аорты либо при транскатетерном вмешательстве [166].

ЕОК\РКО I C, ЕАКТХ I C (УДД 5, УУР C))

Комментарии. Реконструкция дуги аорты по типу "хобот слона" является целесообразна, когда планируется последующая операция на торакоабдоминальном отделе аорты. Кроме того, "хобот слона" может служить хорошей посадочной зоной для проведения транскатетерного вмешательства на аорте в случае, если "свободный" сегмент сосудистого протеза в нисходящем отделе аорты имеет достаточную длину. С учетом этого следует низвести протез аорты в нисходящую аорту как можно дальше, чтобы она была доступна в зоне 4, что позволит сформировать адекватную зону фиксации при последующем "открытом" протезировании грудной аорты либо при транскатетерном вмешательстве [166]. Дистальный анастомоз сосудистого протеза с аортой может находиться не только в зоне 3, но в зоне 2 для облегчения его формирования, а также для контроля кровотечения и снижения риска травматизации левого возвратного нерва. С целью надежного укрепления линии шва рекомендуется использование двойного обвивного шва либо полоски ткани или фетра [169 - 172].

- При протезировании дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий рекомендуется проведение расширенного мониторинга температуры тела пациента (носоглоточная, тимпаническая, пузырная ректальная) с целью обеспечения адекватного охлаждения головного мозга и профилактики повреждения центральной нервной системы, защиты внутренних органов, позвоночника, нижних конечностей и спинного мозга [166, 168].

ЕОК\РКО I B, ЕАКТХ I B (УДД 5, УУР C))

Комментарии. Во время операции при охлаждении и согревании пациента необходимо учитывать формирующиеся температурные градиенты между различными участками, где измеряется температура тела (носоглотка, барабанная перепонка, мочевой пузырь или прямая кишка) [166, 168]. Для обеспечения адекватного охлаждения головного мозга и профилактики повреждения центральной нервной системы, обусловленной церебральной гипертермией в ходе время согревания, рекомендуется контролировать температуру носоглотки и барабанной перепонки. Вместе с тем, температура мочевого пузыря наиболее релевантно отражает степень защиты внутренних органов, позвоночника, нижних конечностей и спинного мозга.