Приложение N 1. Заявление (форма)

Военному комиссару

(руководителю, начальнику)

от

,

проживающего по адресу:

выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 10 марта 2025 г. N 137 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям граждан Российской Федерации" (далее - единовременная выплата).

О себе сообщаю следующие сведения (в случае подачи заявления представителем лица, признанного инвалидом, сведения указываются в отношении лица, которому назначается единовременная выплата):

1. В настоящее время (проставить отметку в соответствующем квадрате):

прохожу военную службу (службу) или пребываю в добровольческом формировании, созданном в порядке, предусмотренном Федеральным законом "Об обороне" (далее - добровольческое формирование), в:

;

не прохожу военную службу (службу) и не пребываю в добровольческом формировании.

2. С военной службы (службы) уволен

Военную службу (службу) проходил в (проставить отметку в соответствующем квадрате):

Вооруженных Силах Донецкой Народной Республики (Народной милиции Донецкой Народной Республики), Народной милиции Луганской Народной Республики, органах и подразделениях Государственной оперативно-спасательной службы Донецкой Народной Республики;

Министерстве внутренних дел Донецкой Народной Республики, органах внутренних дел Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики;

Министерстве государственной безопасности Донецкой Народной Республики, Министерстве государственной безопасности Луганской Народной Республики.

3. Являюсь инвалидом (проставить отметку в соответствующем квадрате):

I группы;

II группы;

III группы.

4. Выплаты, установленные федеральными законами "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации", "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", "О полиции", "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (проставить отметку в соответствующем квадрате):

получал;

не получал.

Единовременную выплату прошу произвести по следующим реквизитам:

наименование

кредитной организации __________________________________________________;

номер лицевого счета ____________________________________________________;

корреспондентский счет

кредитной организации __________________________________________________;

БИК _________________ ИНН __________________ КПП _____________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

.

2.

.

3.

.

4.

.

5.

.

"__" ________________ 20__ г.