Приложение 4. Заявление на перевод денежных средств пользователей платформы, представителей пользователей платформы, наследников, лиц, указанных в постановлении о возмещении расходов на достойные похороны

Приложение 4

От:

(ФИО лица, которое запрашивает сведения или документ)

Серия <6>:

Номер:

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Действующего на основании <6>:

(наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия

лица, составившего заявление)

Адрес:

(адрес для возврата документов при неисполнении заявления)

Телефон:

(Телефон лица, которое запрашивает сведения или документ)

Заявление

на перевод денежных средств пользователей платформы, представителей пользователей платформы, наследников, лиц, указанных в постановлении о возмещении расходов на достойные похороны

"__" _________________ ____ г.

Дата составления заявления

Плательщик

(владелец счета цифрового рубля)

Пользователь платформы:

(ФИО или наименование пользователя платформы,

которому открыт счет цифрового рубля)

ИНН

Серия:

Номер:

Кем выдан:

(заполняется для пользователя платформы - физического лица)

Дата выдачи:

Дата рождения

(заполняется для пользователя платформы - физического лица)

Счет цифрового рубля

Получатель

(ФИО физического лица или индивидуального предпринимателя с его правовым статусом или наименование юридического лица)

Прошу перевести денежные средства на (указать нужное):

Рисунок 10

банковский счет

Рисунок 11

счет цифрового рубля

Рисунок 12

счет для учета остатка электронных денежных средств

Сумма операции <7>

сумма цифрами (сумма прописью) рублей сумма цифрами копеек

Наименование банка получателя <8>

БИК банка получателя <8>

Корреспондентский счет банка получателя <8>

Назначение платежа

Номер телефона плательщика российского оператора связи

Составитель заявления

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

Удостоверительная надпись

ОТМЕТКИ БАНКА РОССИИ (раздел заполняется Банком России)

Принято Банком России (ФИО ответственного сотрудника и даты принятия заявления)

Дата исполнения заявления

--------------------------------

<6> Заполняется, если заявление составляет не пользователь платформы, которому открыт счет цифрового рубля.

<7> Реквизит может не заполняться при предоставлении свидетельства о праве на наследство с указанием в нем размера доли наследственного имущества.

<8> Не заполняется, если перевод осуществляется на счет цифрового рубля.