Приказ Минэкономразвития России от 31.03.2021 N 151 (ред. от 12.05.2025) "О типовых формах документов, используемых контрольным (надзорным) органом" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.05.2021 N 63710)

Приложение N 16. Акт обязательного профилактического визита (Типовая форма)

Приложение N 16

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минэкономразвития России от 12.05.2025 N 301)

См. данную форму в MS-Word.

Типовая форма акта

обязательного профилактического визита

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о наблюдении за соблюдением обязательных требований (мониторинге безопасности) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий <1>

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен документ

(наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

(дата и время составления акта)

(место составления акта)

Акт обязательного профилактического визита

1. Обязательный профилактический визит проведен на основании:

(структурная единица Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в случае проведения обязательного профилактического визита на основании поручения Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации или высшего должностного лица субъекта Российской Федерации - номер и дата такого поручения)

2. Обязательный профилактический визит в рамках

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля <2>)

3. Обязательный профилактический визит:

1)

NN)

(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов, уполномоченных на проведение обязательного профилактического визита)

4. К проведению обязательного профилактического визита были привлечены:

специалисты:

1)

NN)

(фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

эксперты (экспертные организации):

1)

NN)

(фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений об аттестации эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Обязательный профилактический визит проведен в отношении:

(объект контроля, в отношении которого проведен обязательный профилактический визит)

6. Обязательный профилактический визит проведен по адресу (местоположению):

(адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен обязательный профилактический визит)

7. Контролируемое лицо:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен обязательный профилактический визит)

8. Обязательный профилактический визит проведен в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

(дата и время фактического начала обязательного профилактического визита, а также дата и время фактического окончания обязательного профилактического визита)

проведение обязательного профилактического визита приостанавливалось в связи с

с "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

(основание для приостановления обязательного профилактического визита, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения обязательного профилактического визита (в случае приостановления)

9. При проведении обязательного профилактического визита совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1)

(первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: осмотр; истребование документов; отбор проб (образцов); инструментальное обследование; испытание; экспертиза)

в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по месту

(даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том числе, протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

NN)

(первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: осмотр; истребование документов; отбор проб (образцов); инструментальное обследование; испытание; экспертиза)

в следующие сроки:

с "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по "__" ___________ ____ г., ____ ч _____ мин

по месту

(даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том числе, протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

10. При проведении обязательного профилактического визита заполнены следующие проверочные листы:

(заполненные в ходе проведения обязательного профилактического визита проверочные листы, их структурные единицы (если проверочный лист применялся не в полном объеме) с реквизитами актов, их утверждающих или информация о том, что проверочные листы не использовались)

11. По результатам обязательного профилактического визита установлено:

(выводы по результатам проведения обязательного профилактического визита:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных выше, если нарушения устранены до окончания проведения обязательного профилактического визита)

12. К настоящему акту прилагаются:

1)

NN)

(протоколы и иные документы (в том числе протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), а также иные документы, прилагаемые к акту обязательного профилактического визита)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего обязательный профилактический визит

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности инспектора, подготовившего акт обязательного профилактического визита, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом обязательного профилактического визита (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе с использованием личного кабинета в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" <3> и (или) региональном портале государственных и муниципальных услуг <4>

--------------------------------

<1> Статья 19 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

<2> Статья 18 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

<3> Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861.

<4> Статья 21 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

Приложение N 15. Предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований (Типовая форма)