Приложение N 3. Заявка

Приложение N 3

ЗАЯВКА

на участие в _________________________________________

в спортивной дисциплине __________________________________

проводимых в период __________________________________________

Информация об участнике спортивного соревнования
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Субъект Российской Федерации, город
Номер телефона (при наличии)
Email (при наличии)
Для спортивной дисциплины короткие нарды - пары укажите фамилию, имя, отчество партнера

Виза врача ___________________________ допущен _______ м.п.

Тренер (ФИО полностью) ______________________________________

Руководитель региональной спортивной федерации (отделения) по виду спорта

"нарды"

__________________________________________ м.п.

ФИО (подпись)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта

_____________________________________________ м.п.

ФИО (подпись)

Настоящим подтверждаю, что признаю и обязуюсь соблюдать правила вида спорта

"нарды", положение (регламент) спортивных соревнований, а также Устав и

иные нормативные документы общероссийской общественной организации

"Федерация нард России".

"__" ________ 20__ г. / __________________/ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)