2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на VIN проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала вульвы для окончательной верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [1, 11, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: для ВПЧ-ассоциированного VIN характерен базалоидный морфотип клеток. Для LSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов нижней трети эпителиального пласта. Для HSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов выше уровня нижней трети эпителия. Диспластические изменения затрагивают всю толщину эпителия, характеризуются выраженным клеточным полиморфизмом, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения с гиперхромией ядер. Характерно наличие койлоцитарных изменений в верхних слоях эпителия [20]. ВПЧ-ассоциированные VIN являются предшественниками инвазивной ВПЧ-ассоциированной VSCC [2]. Цитологическое исследование с вульвы не так информативно как при CIN и VAIN [18], однако может использоваться для установления патологических изменений эпителия [42, 43].

- Рекомендовано для дифференциальной диагностики VIN применение иммуногистохимических методов при проведении патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала вульвы - проведения иммуногистохимического (ИГХ) исследования с определением экспрессии маркеров p16 и p53, т.к. морфологические признаки, характерные для ВПЧ-ассоциированных и ВПЧ-неассоциированных VIN, сходны. В случае положительной экспрессии p16 (маркера для ВПЧ) - высока вероятность наличия HSIL, экспрессия p53 - является положительным маркером dVIN [2, 9, 10, 11, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для ВПЧ-неассоциированных VIN (dVIN) атипия клеток не является определяющим признаком. Морфологическая диагностика dVIN составляет определенные трудности ввиду невыраженной атипии, высокой степени дифференцировки диспластически измененных клеток, а также из-за отсутствия точных критериев диагностики и схожести с СЛВ [8]. Характерны гиперплазия эпителия с наличием гипер- и паракератоза, элонгации эпителиоцитов, а также анастомозирующие эпидермальные гребни, базальная ядерная атипия клеток с увеличением их в размерах и наличием ядрышек, отсутствие зернистого слоя, наличие клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и фигур митозов [2]. Койлоцитарные изменения отсутствуют [21, 22]. В ряде случаев атипия может отсутствовать, и тогда основанием для диагноза будет являться наличие других как морфологических, так и иммуногистохимических признаков. Для HSIL-подобных VIN характерна морфология uVIN, однако данное поражение является ВПЧ - не ассоциированным и имеет соответствующий иммунофенотипический профиль. В ходе ИГХ-исследования при ВПЧ - не ассоциированной VIN (dVIN) отсутствует экспрессия p16 и возможны 2 варианта экспрессии p53: патологическая (p53 - мутантные VIN) или "дикий" тип [2, 17].

К ВПЧ - не ассоциированным p53 - мутантным VIN относятся dVIN и HSIL-подобные VIN. Чаще всего dVIN является предшественником инвазивной высокодифференцированной VSCC.

К ВПЧ-неассоциированным VIN с "диким" паттерном экспрессии p53, относят VAAD (vulvar acantosis with altered differentiation - вульварный акантоз с нарушением дифференцировки) и DEVIL (differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion - дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение).

VAAD был первоначально описан в 2004 году, имеет характерные морфологические признаки: выраженный акантоз с разнообразной бородавчатой архитектурой, гиперкератоз - бляшковидные наслоения паракератоза, гипогранулез (потерю зернистого слоя) и бледную цитоплазму поверхностных клеток эпителия [2]. Важно учитывать, что VAAD может сочетаться с dVIN, являться предшественником веррукозного плоскоклеточного рака вульвы [6, 7].

DEVIL имеет атипичное бородавчатое строение со следующими морфологическими критериями: экзофитные выросты с выраженным акантозом или бородавчатой архитектурой, отсутствие морфологических признаков, связанных с ВПЧ (например, койлоцитоатипия или атипия во всех слоях эпителия, ядерная гиперхромия, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение и плеоморфизм), отсутствие базальной атипии, характерной для dVIN. DEVIL может являться предшественником веррукозной карциномы вульвы [23].

Несмотря на отсутствие мутации в гене ТР53 при VAAD и DEVIL могут быть мутации в генах PIK3CA и ARID2.

Среди ВПЧ-неассоциированных поражений с "диким" паттерном экспрессии p53 выделяют еще веррукозный простой хронический лихен, который морфологически характеризуется гипергранулезом, гиперкератозом и отсутствием эозинофильных изменений цитоплазмы эпителиоцитов. В настоящее время рекомендуется использовать название "ВПЧ-неассоциированные VIN (веррукозные/акантотические), характеризующиеся "диким" паттерном экспрессии p53" [24].