Приложение 7
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
		Медицинская документация	
(наименование медицинского учреждения)		Форма № 030-Р/у			
		утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255	
			
(адрес)
Код ОГРН														
Утверждаю:  

Руководитель медицинской организации
“		”		200		
СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, 
ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122)
за период с		по		

Заполняется специалистом ОМК	Заполняется на основании сведений аптечного учреждения *	
№ п/п	Дата выписки	Код (Ф.И.О.)
врача	Ф.И.О.
пациента	Серия и номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска	Наименование отпущенного ЛС (код)	Стоимость упаковки	Отпущено упаковок	Общая стоимость 1 отпуска	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												
ИТОГО 		
Итого на общую сумму  
(прописью)
Специалист ОМК				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Работник аптечного учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)