Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации		Приложение 5
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 22.11.2004 № 255	
			
(наименование медицинского учреждения)			
		Медицинская документация	
		Форма № 057/у-04			
		утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 № 255	
(адрес)			

Код ОГРН														
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС																									

2. Код льготы				
3. Фамилия, имя, отчество  

4. Дата рождения  	

5. Адрес постоянного места жительства  

6. Место работы, должность  

7. Код диагноза по МКБ							
8. Обоснование направления  

Должность медицинского работника, направившего больного  

(подпись)		(Ф.И.О.)	

Заведующий отделением				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”				 г.	
М.П.