3.1. Органосохраняющее лечение интраокулярной РБ

- Пациентам с интраокулярной РБ группы A рекомендуется локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) с целью разрушения внутриглазной опухоли [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов.

- Рекомендуется пациентам с РБ группы B до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ в комбинации с ЛокТ или до 3 курсов селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) с исключением #винкристина** из схемы лечения для детей первого полугодия жизни [23, 29 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: к данной группе относят пациентов с односторонней РБ - опухоль(ли) группы B в одном глазу; двусторонней РБ - опухоль(ли) группы B в обоих глазах; двусторонней РБ - опухоль группы A в одном глазу и опухоль(ли) группы В в другом глазу; двусторонней РБ - опухоль группы E в удаленном глазу и опухоль(ли) группы B в оставшемся глазу на момент энуклеации более пораженного глаза с гистологическими факторами стандартного риска. Рекомендуется согласовывать назначение ПХТ с врачом-детским онкологом детских онкологических клиник.

Двухкомпонентная системная ПХТ (продолжительность 1 курса 21 день) [31]:

- #винкристин** - 1,5 мг/м² в/в в 1-й день;

- #карбоплатин** - 560 мг/м² в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** - 0,05 мг/кг, #карбоплатин ** - 18,6 мг/кг,

Для оценки ответа на системную ПХТ пациентам проводится офтальмоскопия после 2 курсов химиотерапии по описанной выше схеме без дополнительного локального лечения повторяется не реже, чем через каждые 2 курса лечения. Всего назначается до 6 курсов. Начиная со 2-го курса системная ПХТ после 2 курса сочетается с дополнительным локальным лечением. ЛокТ (криодеструкция, лазерное лечение, брахитерапия) проводится в офтальмологических отделениях онкологического профиля [29].

Для первичной СИАХТ используется от 3 до 5 мг #мелфалана** для каждого глаза в возрастных дозировках [30, 32].

- Пациентам с отсутствием регрессии или при внутриглазной прогрессии опухоли на фоне лечения рекомендуется ЛокХТ чередовать с ЛокТ [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с продолжающейся внутриглазной прогрессией опухоли после использования ПХТ, ЛокХТ и ЛокТ, не позволяющей повторно применять органосохраняющие методы лечения из-за угрозы экстраокулярного распространения опухоли, рекомендуется стандартное лечение, включающее энуклеацию глаза [34 - 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении второй линии системной ПХТ при прогрессии или отсутствии эффекта на проведенное лечение [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендуется до 6 курсов трехкомпонентной ПХТ или 3 курса СИАХТ в среднем для лечения каждого глаза пациентам с интраокулярной РБ групп C и Д (с исключением винкристина из схемы лечения для детей первого полугодия жизни) [33, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: к данным группам относят пациентов с одно- и двусторонней РБ, у которых, как минимум, в одном глазу отмечается распространение опухоли в соответствии с классификацией для групп C или D, подтвержденная в ходе офтальмологического осмотра, проведенного не позднее трех недель до момента включения в исследование. Пациентам может быть проведена энуклеация одного глаза, если опухоль во втором глазу имеет распространение, характерное для групп C или D, при этом в анамнезе у пациентов отсутствует химио- или лучевая терапии. Лечения показано пациентам, у которых выявлены патоморфологические критерии стандартного и среднего риска в удаленном глазу.

Трехкомпонентная системная ПХТ [7]:

- #винкристин** - 1,5 мг/м² в/в в 1-й день;

- #этопозид** - 150 мг/м² в/в в 1-й и 2-й дни;

- #карбоплатин** - 560 мг/м² в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** - 0,05 мг/кг, #карбоплатин ** - 18,6 мг/кг, #этопозид** - 5 мг/кг.

ЛокТ могут быть впервые проведены после завершения 2 курса системной ПХТ (с 21 по 28 день) до локальной химиотерапии (ЛокХТ). Со 2 по 4 курсы системной ПХТ, сочетающиеся с локальной химиотерапией, ЛокТ проводится перед ЛокХТ.

Брахитерапия и криодеструкция не должны проводиться одновременно с селективной интраартериальной химиотерапией (СИАХТ), а также менее, чем за 1 мес. до или после СИАХТ. При первичной СИАХТ без применения трехкомпонентной ПХТ используется от 3 до 5 мг #мелфалана** для каждого глаза в зависимости от возраста [30, 32].

Процедура СИАХТ должна проводиться в условиях медицинского учреждения федерального уровня в рентгенхирургической операционной отделения интервенционной радиологии с использованием современного анестезиологического пособия не ранее 21 дня и не позднее 28 дня от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии. Лазерное лечение может сочетаться с ЛокХТ. При необходимости ЛокТ и ЛокХТ повторяется.

- Рекомендуется назначение второй линии системной ПХТ химиопрепаратами, широко используемыми в лечении пациентов с детскими солидными опухолями, в том числе РБ в случае прогрессии (рецидиве) или отсутствии эффекта на проведенное лечение в случае невозможности ЛокХТ, а также после энуклеации в соответствии с гистологическими критериями среднего и высокого риска [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: перечисленные ниже препараты используются в практике лечения пациентов с РБ.

Вторая линия ПХТ:

- #ифосфамид** 1,8 г/м² (при массе тела до 12 кг - 60 мг/кг) в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-й дни

- доксорубицин** 20 мг/м² (при массе тела до 12 кг - 1 мг/кг) в/в во 2 и 4-й дни

- #винкристин ** 1, 5 мг/м² (в возрасте до 36 месяцев - 0,05 мг/кг) в/в в 1, 8 и 15-й дни.

- Селективную интраартериальную химиотерапию (СИАХТ) в составе трехкомпонентной ПХТ рекомендуется проводить не ранее, чем после 1 курса системной ПХТ [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: СИАХТ позволяет минимизировать системное воздействие химиотерапии на организм, при этом в опухоли достигается высокая концентрация химиопрепаратов.

- Рекомендуется применять СИАХТ при первичных интраокулярных РБ групп B, C, D, а также при рецидивных и резистентных интраокулярных РБ в качестве альтернативы ЛТ и энуклеации [30, 37, 39 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при резистентных и рецидивных интраокулярных РБ при СИАХТ применяются два и более химиопрепарата (#мелфалан**, #топотекан** #карбоплатин**) - при отсутствии вторичных осложнений опухолевого процесса: атрофия или субатрофия глаза; катаракта; повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией радужки и/или с развитием буфтальма; гифема; гемофтальм; псевдогипопион.

В каждом случае возможность проведения СИАХТ определяется после консультации врача-офтальмолога и врача-детского онколога, методику доставки химиопрепарата к опухоли определяет врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

Существуют две методики проведения СИАХТ:

1. Микрокатетерная техника - суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока;

2. Микробаллонная техника - с помощью специального окклюдера внутрисосудистого производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения глазной (левой или правой) артерии с введением химиопрепарата проксимальнее окклюдера.

- Интравитеральная химиотерапия (ИВХТ) рекомендуется при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, с отсевами в стекловидном теле, а также при появлении новых ретинальных очагов и отсевов в стекловидном теле на фоне и по окончании лечения [37, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: ИВХТ - введение химиопрепарата в стекловидное тело проводится в медицинском учреждении федерального уровня в условиях операционной отделения офтальмоонкологического профиля. Осложнения: хориоретинальная дистрофия различной степени вплоть до атрофии, кольцевидное помутнение задней капсулы хрусталика, снижение остроты зрения.