1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основным источником образования свободного билирубина (СБ), в организме новорожденного ребенка является гемоглобин (Hb) эритроцитов, разрушающихся в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы, преимущественно в печени и селезенке [5].

СБ хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. За счет биохимической трансформации гемоглобина стареющих эритроцитов в организме образуется 75 - 80% свободного билирубина. Остальные 20 - 25% образуются в результате разрушения незрелых форм эритроцитов непосредственно в костном мозге, а также из гемовой части железосодержащих ферментов и миоглобина.

После образования в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы СБ связывается с альбумином и транспортируется кровью в печень, где происходит его конъюгация с молекулами глюкуроновой кислоты.

СБ может вытесняться из связи с альбумином крови химически более активными соединениями (лекарственными препаратами, неэстерированными жирными кислотами). Нарушение билирубин-связывающей способности альбумина при неонатальной гипербилирубинемии является одним из основных факторов, способствующим проникновению билирубина через гемато-энцефалический барьер. Прочность связывания билирубина с альбумином значительно снижается при гипоксемии, гиперкапнии, метаболическом ацидозе [6, 7].

Процесс конъюгации в клетках печени катализируется микросомальным ферментом - уридиндифосфатглюкуронилтрансферазой (УДФГТФ). Образующийся в результате конъюгации билирубина диглюкуронид (БД) является водорастворимым веществом, обладающим более низкой нейротоксичностью, чем свободный билирубин [8, 9]. БД выводится с током желчи в просвет двенадцатиперстной кишки БД с последующим образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Из тонкого кишечника часть образовавшихся веществ резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где полностью расщепляется до ди- и трипирролов [10]. Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры, который удаляется из организма [11].

Ключевыми особенностями обмена билирубина у детей периода новорожденности являются [1, 2, 12]:

- скорость образования СБ в 2 раза выше, чем у взрослых людей, что обусловлено большим количеством эритроцитов, циркулирующих в крови, более короткой продолжительности жизни эритроцитов и наличием в них

- фетального гемоглобина;

- более низкое содержание альбумина в плазме крови, чем у взрослых, что затрудняет его транспортировку в печень.

- крайне низкая активность УДФГТФ печени после рождения, которая постепенно повышается до 30 - 50% активности фермента у взрослых в течение первого месяца жизни;

- видимое прокрашивание кожи и склер при гипербилирубинемии у новорожденных детей происходит при минимальной концентрации билирубина, в 1,5 - 2 раза превышающей соответствующий уровень у взрослых.

При чрезмерном гемолизе, патогенетически связанном с экхимозами (кровоподтеками), кровотечениями, инфекциями, полицитемией, а также действием лекарственных средств и токсинов, перешедших из организма матери или попавших напрямую в организм новорожденного, заглатыванием материнской крови, создают предпосылки для развития клинически значимой непрямой гипербилирубинемии, при которой может развиться билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).