Приложение 2. Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду (Форма)

ДЕКЛАРАЦИЯ

о плате за негативное воздействие на окружающую среду

за 20 г.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ ┌───┐ ┌─┐ │

│Вид документа: первичный │ │ уточненный │ │ / │ │ (нужное отметить знаком V)│

│ └─┘ └───┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Настоящая Декларация представляется: │

│в ____________________________________________________________________________│

│ (наименование территориального органа Федеральной службы │

│ по надзору в сфере природопользования) │

│ │

│Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование │

│ │

│ ───────────────────────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│индивидуального предпринимателя ─────────────────────────────────────────┤

│ │

│Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица - для│

│юридического лица, адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального│

│предпринимателя: │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код города и номер контактного телефона: _________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Идентификационный номер налогоплательщика │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Код причины постановки на учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Настоящая ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│Декларация │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах │

│составлена на └─┴─┴─┘ документов или их копий на └─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌──┐ │

│ Признак СЗПК <*> │ │ является стороной СЗПК │

│ └──┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Срок действия │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. по │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. <*> │

│соглашения с └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год цифрами: день, месяц, год │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Номер соглашения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ <*> Заполняется в случае если лицом, обязанным вносить плату за негативное │

│ воздействие на окружающую среду, заключено соглашение о защите и поощрении │

│ капиталовложений в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. │

│ N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│Руководитель юридического лица │

│или лицо, уполномоченное │

│на осуществление действий │

│на подписание настоящей Декларации │

│от имени юридического лица, │

│либо индивидуальный предприниматель │

│ _________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│____________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год │

│Руководитель обособленного подразделения │

│организации (по доверенности) _________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год │

│Исполнитель __________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│____________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год │

│ │

│Главный бухгалтер (при наличии) ______________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│________ ___________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год │

│ │

│М.П. (при наличии) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере │

│природопользования │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Настоящая Декларация представлена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ цифрами: день, месяц, год │

│уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬────┐ │

│представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ └─┘ └─┘ └─┴────┘ │

│ (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за N _________ │

│ │

│_____________________________________________________ ______________________│

│(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность (подпись) │

│должностного лица территориального органа Федеральной │

│службы по надзору в сфере природопользования) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐