Приложение 1
к Инструкции о порядке установления факта открытия месторождений полезных ископаемых
(Образец)
Федеральное агентство по недропользованию или его территориальный орган
от  
(руководитель и наименование юридического лица,
	,
Ф.И.О. физического лица)
проводившего работы по геологическому изучению недр в соответствии с лицензией
	,
(номер и серия лицензии)
выданной  
(название органа, выдавшего лицензию)
и действительной до  

ЗАЯВКА
Прошу признать факт открытия месторождения полезных ископаемых
	,
(название месторождения, вид полезного ископаемого)
расположенного  
(район, субъект Российской Федерации)

(указать о намерениях разведки и разработки месторождения полезного ископаемого)
Прилагаемые материалы:

(указать прилагаемые материалы)
			
(дата поступления)		(подпись заявителя и дата)