Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания (Учетная форма N 001-ПЗ/у)

Медицинское заключение

о наличии или об отсутствии профессионального заболевания

(нужное подчеркнуть)

от "__" ___________ 20__ г. N ___________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: ___________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения работника (число, месяц, год): "__" _________________ ____ г.

Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер договора

(полиса) добровольного медицинского страхования работника (нужное

подчеркнуть) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета работника (при наличии)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование работодателя (при наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

Профессия, в отношении которой устанавливается наличие

причинно-следственной связи с заболеванием, и должность работника

___________________________________________________________________________

Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный

(производственные) фактор (факторы), присутствующий (присутствующие) при

осуществлении профессиональной деятельности работника, в отношении которого

(которых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с

заболеванием (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника

от "__" ____________ 20__ г. N __________

Предварительный диагноз профессионального заболевания работника, в

отношении которого проведена экспертиза связи заболевания с профессией (с

указанием кода по Международной статистической классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключительный диагноз профессионального заболевания (с указанием кода

МКБ):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Другие заболевания (с указанием кодов по МКБ): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________