Приложение N 5. Протокол заседания комиссии по расследованию случая профессионального заболевания (Форма)

Протокол

заседания комиссии по расследованию случая

профессионального заболевания

от "__" ___________ 20__ г.

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения работника)

2. Дата отправления извещения об установлении предварительного

(заключительного) диагноза - острое (хроническое) профессиональное

заболевание, уточнении или отмене заключительного диагноза - острое

(хроническое) профессиональное заболевание, наименование и адрес

медицинской организации, установившей соответствующий диагноз _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Заключительный диагноз острого (хронического) (ненужное зачеркнуть)

профессионального заболевания, код по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний <1>)

4. Наименование работодателя ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование, адрес в пределах места нахождения юридического

лица, коды общероссийского классификатора предприятий и организаций,

общероссийского классификатора видов экономической деятельности,

идентификационного номера налогоплательщика)

5. Наименование структурного подразделения (цех, участок, производство,

прочее), сведения об индивидуальном номере рабочего места, который

определяется по результатам проведения специальной оценки условий труда

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание __________

___________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ______________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии _________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных

факторов __________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

не указанных в трудовой книжке

___________________________________________________________________________

и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных

статьей 66.1 Трудового кодекса

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, вносятся при условии их подтверждения

с указанием на подтверждающий документ)

___________________________________________________________________________

10. Дата начала расследования обстоятельств и причин возникновения у

работника профессионального заболевания (далее - расследование) ___________

Комиссией по расследованию случая профессионального заболевания (далее -

комиссия) в составе:

председателя комиссии _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

членов комиссии ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

проведено расследование ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(диагноз (диагнозы) профессионального (профессиональных)

заболевания (заболеваний)

11. Установлено:

11.1. Дата (время) заболевания ____________________________________________

(заполняется при остром профессиональном

заболевании)

11.2. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального

государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения

об установлении предварительного (заключительного) диагноза - острое

(хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене

заключительного диагноза - острое (хроническое) профессиональное

заболевание _______________________________________________________________

11.3. Сведения о трудоспособности _________________________________________

(трудоспособен на своей работе,

___________________________________________________________________________

утратил трудоспособность, переведен на другую работу,

___________________________________________________________________________

направлен в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы)

11.4. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при

обращении (нужное подчеркнуть)

11.5. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное

заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии

(к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания

(да, нет) _________________________________________________________________

11.6. Наличие профессиональных заболеваний в данном структурном

подразделении (цех, участок, производство, прочее) или (и) в

профессиональной группе ___________________________________________________

12. Заключение:

На основании результатов расследования установлено, что заболевание,

диагноз которого указан в пункте 3 настоящего протокола, не связано с

воздействием вредного производственного фактора (факторов) на рабочем

месте, и (или) было получено работником не при исполнении трудовых

обязанностей по определенной условиями трудового договора профессии

(должности) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства, причины и условия)

Непосредственной причиной заболевания является ____________________________

___________________________________________________________________________

13. Прилагаемые материалы расследования ___________________________________

___________________________________________________________________________

14. Подписи членов комиссии:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

15. Члены комиссии, не согласные с решением комиссии или не подписавшие

протокол:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

М.П.